Вульвовагинит в раннем детстве Методическое руководство

(мазков-отпечатков) с вульвы. Информативность этого метода не доказана. Есть исследование, которое показало, что микробный пейзаж входа во влага­ лище у девочек с вагинитом отличался от такового для группы здоровых детей [Randelovic G. et at., 2012], но при этом нет исследований, изучивших соответ­ ствие микрофлоры влагалища и вульвы.

Целью бактериологического исследования отделяемого из влагалища явля­ ется обнаружение основного бактериального агента воспалительного процесса или группы их, и это определяет характер терапии и ее продолжительность.

У пациенток с клиническими проявлениями вульвита нет необходимости в исследовании материала из влагалища. Показано, что при отсутствии выделе­ ний из влагалища ни в одном случае не было выявлено роста патогенной мик­ рофлоры или грибов в соскобах из влагалища [Paradise J.E. et al., 1982]. Однако при наличии жалоб на выделения из влагалища культуральное исследование содержимого влагалища следует производить в обязательном порядке.

Вагиноскопия не показана во всех случаях вагинита. Но есть перечень ситуа­ ций, при которых эта диагностическая процедура показана абсолютно: при по­ дозрении на инородное тело, сукровичные или кровяные выделения из влага­ лища для исключения опухолевого процесса. Как правило, в подавляющем большинстве случаев вагиноскопия проводится под общей анестезией. Сущест­ вует два способа проведения вагиноскопии: с помощью влагалищных зеркал и с применением оптических систем, таких как вагиноскоп, цистоскоп. Обычно при втором способе вагиноскопии требуется расширение влагалища, что дости­ гается использованием газа или жидкости. Следует понимать, что жидкостная вагиноскопия дает прекрасные возможности для оценки анатомии и состояния слизистой влагалища и шейки матки, но исключает возможность взятия мате­ риала из влагалища для микроскопического и бактериологического исследова­ ний, если только забор материала не произвести до начала введения жидкости во влагалище.

Объем дополнительных исследований определяется особенностями течения вульвита/вагинита и может включать: исследование кала на яйца глистов и лямблии, соскоб на энтеробиоз, обследование на лямблиоз, клинические анали­ зы крови и мочи, посев мочи, посев из зева и носа на патогенную микрофлору, кровь на содержание глюкозы, УЗИ почек, брюшной полости, консультации других специалистов.

Вульвит, разнообразие типов

В клинической практике при наличии клинических признаков вульвита у де­ вочки возможны три патологических состояния, требующих дифференциаль­ ной диагностики: ирритативный контактный дерматит(Ь 24.0), атопический дерматит вульвы или промежности (L 20) и аллергический дерматит (L23.0).Наиболее частым видом вульвита у девочек является ирритативный дерматит, который возникает довольно часто у детей без какой-либо атопии [Sucato G.S., 2012]. В основе патогенеза воспалительного процесса лежит на­ рушение барьерной и репаративной функции кожи под влиянием либо механи­

10

ческих воздействий, либо химических факторов из-за удаления поверхностных липидов, денатурации кератина, локального обезвоживания и повреждения клеточных мембран эпителиальных клеток (таблица 3).

Потому причинами развития ирритативноп» дерматита может быть недостаточ­ ная гигиена, такая как - неиспользование туалетной бумаги после мочеиспускания, вытирание в направлении сзади - вперед, предпочтение ванн перед душами, а так­ же душ без контроля взрослых, в случаях энуреза и необходимости использования памперсов по ночам. Но следует учесть, что низкий уровень гигиены имеет значе­ ние в развитии легких форм вульвовагинита, в то время как при средне-тяжелых и тяжелых формах этот фактор не столь значим [Cuadros J. et al., 2004].

Аллергический дерматит вульвы. Вульвовагинит у девочек не входит в пе­ речень заболеваний аллергической природы, к которым относят ринит, конъ­ юнктивит, бронхиальную астму. Показано, что у детей с атопическим дермати­ том в основной процесс редко вовлекается вульва, но формируется особая предрасположенность к развитию ирритативного дерматита [Fisher G.O., 2000; Van Eik N., 2009]. Патогенез аллергического процесса любой локализации уни­ версален. Под воздействием фактора, являющегося аллергеном, происходит ре­ активация IgE, в результате чего активируется дегрануляция чувствительных мастоцитов, базофилов, с дальнейшим высвобождением гистамина, цитокинов, лейкотриенов, простагландинов. Возникает вазодилатация, повышение секре­ ции и формируется очаг воспаления. Запуск этого патологического процесса

11

облегчается при наличии атопии - наследственно обусловленной гиперчувст­ вительности к веществам белковой и небелковой природы. Для аллергического дерматита характерно то, что симптомы появляются через 48-72 часа после контакта с аллергеном, длятся до 2-3 недель. Развитие локальных симптомов ускоряется при повторных контактах с аллергеном. Особенностью атопическо­ го дерматита вульвы является то, что зуд более выражен, чем локальные при­ знаки раздражения. Для пациенток с атопией характерно наличие больших симптомов атопии, таких как кожный зуд, длительное течение, отягощенная наследственность; и малых симптомов - ксеродермы, лабораторных признаки атопического состояния.

Поставить диагноз аллергического вульвита/вагинита достаточно трудно, поскольку локальные клинические проявления неспецифичны. Диагностика не­ возможна без прицельного сбора анамнеза (выявление факта поливалентной аллергии, атопии) и выяснения наследственности. К сожалению, исследование сывороточного IgE у детей не обладает высокой чувствительностью [Hornburger Н.А., Hamilton R.G., 2017], так же как и исследование смыва из влагали­ ща на наличие тучных клеток [Богданова Е.А., 1996].

Таким образом, аллергический вульвовагинит у детей - диагноз исключения. По всей видимости, распространенность его невысокая. При подозрении на ал­ лергический характер заболевания абсолютно показано направление больной к аллергологу-иммунологу для проведения регламентированного обследования и патогенетической системной терапии. Следует учесть, что назначение перо­ ральных антигистаминных средств врачом-гинекологом детям с аллергическим вульвитом, не может быть методом лечения первого выбора, поскольку приме­ нение средств этой группы имеет строгие показания, определяемые врачомдерматологом [Sidbuiy R. et al., 2014].

Вагинит, особенности течения на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ)

Вульвовагинит, развившийся после или на фоне ОРВИ, у маленьких девочек характеризуется выраженной остротой течения, чаще является гнойным, явля­ ется истинным вагинитом и ассоциируется с выделением из влагалища таких микроорганизмов, как S. pyogenes, S. aureus, Я influenza [Sikanic-Dugic N. et al., 2009; Dei M., 2010]. S. pyogenes обычно колонизирует кожу и носоглотку, явля­ ясь возбудителем фарингита, отита, пиодермии. Известно, что заболеваемость стрептококковыми инфекциями имеет сезонные колебания и зависит от клима­ тических условий. По разным данным у девочек с вагинитом, вызванным S. pyogenes, этот же микроорганизм из зева высевали в 9-92% случаев [Dhar V. et al., 1993;Van Eyk N., 2009]. Я Influenzae из влагалища у здоровых девочек выявляется очень редко [Сох R.A., 2002]. Впервые связь детского вульвовагинита с Я. Influenzae освещена Macfarlane (1987 г.), и в дальнейшем установлено, что именно рецидивирующие формы вагинита ассоциируются с выделением этого микроорганизма [Сох R.A., 2002]. При острым вульвовагините на фоне или после ОРВИ отмечено наиболее частое соответствие микрофлоры носо­

12

глотки и влагалища [Сох R.A., 1997; Sikanic-Dugic N. et al., 2009; Dei M., 2010], что объясняют аутоинокуляцией, в том числе при пассаже микроорганизмов из носоглотки через кишечник в половые органы. Поэтому девочек с вульвовагинитом, имеющих в анамнезе ОРВИ, фарингит, конъюнктивит, рекомендуется обсле­ довать на носительство р-гемолитического стрептококка группы А (S.pyogenes). [HansenM.T. et al., 2007; Joishy M. et al., 2009], то есть в обязательном порядке проводить культуральное исследование вагинального отделяемого.

Для вульвовагинита после ОРВИ характерна следующая клиническая картина. На фоне относительно нетяжелого течения ОРВИ, для лечения которого, как пра­ вило, применяют симптоматическую терапию, у ребенка появляются гнойного ха­ рактера выделения из влагалища, по поводу которых она обращается к гинеколо­ гу. Объективно: присутствуют гнойные или гноевидные выделения из влагалища в ряде случаев в сочетании с элементами пиодермии на коже промежности.

Принципы лечения вульвита и вагинита у девочек

В терапии вульвовагинита у девочек необходимо избегать полипрагмазии. Каков бы ни был этиопатогенетический вариант вульвовагинита, первоочеред­ ной задачей лечения должна быть ликвидация симптомов зуда, раздражения наружных гениталий и выделений из влагалища при их наличии. Характер лече­ ния определяется клиническим диагнозом.

Так, при остром ирритативном вульвите в первую очередь показано приме­ нение антисептических средств, таких как теплые растворы фурацилина или мирамистина в виде орошений или сидячих ванночек.

Фурацилин - противомикробное средство, действующее вещество - нифурал, обладает отличным от других химиотерапевтических лекарственных средств механизмом действия: микробные флавопротеины, восстанавливая 5-нитрогруппу, входящую в состав препарата, образуют высокореактивные аминопроизводные, способные вызывать конформационные изменения белков (в т.ч. рибосомальных) и других макромолекул, приводя к гибели клеток. Фу­ рацилин активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бак­ терий (iStaphylococcus spp., Streptococcus spp., Shigella dysenteria spp., Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp., Shigella sonnei spp., Escherichia coli, Clostridium perfringens, Salmonella spp. и др.). Особенностью действия фурацилина является способность усиливать фагоцитоз. Удобные формы выпуска, такие как поро­ шок и таблетки 0,2 г для растворения со сроком годности для порошка —9 лет, а для таблеток - 5 лет, делают эти средства пригодными для хранения в домаш­ ней аптечке. Для приготовления раствора достаточно одной таблетки на поло­ вину стакана воды. Чтобы таблетка быстрее растворилась, ее надо измельчить. Кроме того, растворять фурацилин лучше в крутом кипятке. Полученный рас­ твор использовать сразу после остывания. Раствор сохраняет свойства на про­ тяжении суток, но хранить его нужно в холодильнике в посуде с плотно закры­ вающейся крышкой и перед использованием для орошений вульвы у ребенка - слегка подогревать. У детей наружное применение фурацилина разрешено с периода новорожденности.

13

Мирамистин - антисептическое средство, его активное вещество - бензилдиметил [3-(миристоиламино) пропил] аммоний хлорид моногидрат. В основе действия мирамистина лежит прямое гидрофобное взаимодействие молекулы с липидами мембран микроорганизмов, приводящее к их фрагментации и разру­ шению. При этом часть молекулы мирамистина, погружаясь в гидрофобный участок мембраны, разрушает надмембранньщ слой, разрыхляет мембрану, по­ вышает ее проницаемость для высокомолекулярных веществ, изменяет фер­ ментную активность микробной клетки, ингибируя ферментные системы, что приводит к угнетению жизнедеятельности микроорганизмов и их цитолизу. Препарат более эффективен в отношении грамположительных бактерий (в т.ч.

Staphylococcus spp., Streptococcus spp., S. pneumoniae), но действует на возбуди­ телей заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia spp., Treponema spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae), а также на виру­ сы герпеса, иммунодефицита человека. Обладает противогрибковым действи­ ем, активен в отношении аскомицет рода Aspergillus и рода Penicillium, дрож­ жевых грибов (Rhodotorula rubra, Torulopsis gabrata и т.д.), дрожжеподобных фибов (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei и т.д.), дерматофитов и некоторых других патогенных фибов, как в виде монокультур, так и в виде мик­ робных ассоциаций. Обладает выраженной гиперосмолярной активностью, вслед­ ствие чего купирует раневое и перифокальное воспаление, абсорбирует гнойный экссудат, способствуя формированию сухого струпа, активизирует процессы ре­ генерации. Не повреждает грануляции и жизнеспособные клетки кожи, не угнета­ ет краевую элителизацию. Не обладает раздражающим и аллергизирующим дей­ ствием. Выпускается в виде готового 0,01% раствора в полиэтиленовых флаконах с распылительной насадкой, что делает средство удобным в проведении орошений вульвы у маленьких девочек. Срок годности официнального раствора - 3 года. Разрешен к применению в детской практике с рождения.

При более выраженных формы воспаления вульвы, в том числе при наличии выраженного экссудативного компонента, детям можно назначать 1%-водные растворы анилиновых красителей, такие как раствор метиленового синего, бриллиантового зеленого (официнальных средств нет, следует выписать ре­ цепт). Молекулярный механизм действия красителей неизвестен. Но доказано противомикробное и противофибковое действие. Несколько офаничивает их применение эстетическая сторона: прокрашивание кожи, белья. При примене­ нии красителей отмечается выраженное подсушивающее, противозудное дей­ ствие. Наружное применение метиленового синего и бриллиантового зеленого разрешено к применению с периода новорожденности.

Для аппликационной терапии острого вульвита с экссудативно-гнойными проявлениями целесообразно использовать местные антибактериальные сред­ ства, например такое, как синтомициновая эмульсия.

Синтомициновая эмульсия 5% и 10%-ная - широко используемое средство, в том числе у детей, исключительно для наружного применения, содержащее синтомицин - 1 г (5 г, 10 г), масло касторовое - 20 г, эмульгатор - 9 г (7 г, 7 г), тимол (или салициловая кислота) - 0,15 г (0,125 г) и воду дистиллированную - до 100 мл. Линимент синтомицина не раздражает кожу, а эмульсионное осно­

14

вание не затрудняет отток воспалительного отделяемого. Действующим веще­ ством является левомицетин, активный в отношении большинства штаммов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, устойчивых к пе­ нициллину, тетрациклинам, сульфаниламидам.

Все виды аллергических локальных процессов помимо местного антисептиче­ ского лечения, как правило, требуют кратковременного применения наружных лекарственных средств, содержащих кортикостероиды, таких как0,5% преднизолоновая мазь (с рождения), 1% гидрокортизоновая мазь (детям с 2 лет), крем или мазь «Адвантан» (детям старше 4 месяцев), мазь и крем «Тридерм» (детям с 2 лет), мазь и крем «Пимафукорт» (детям старше 1 года). Глюкокортикоиды подав­ ляют воспалительные и аллергические кожные реакции, связанные с усиленной пролиферацией, что приводит к уменьшению объективных симптомов (эритема, отек, лихенификация) и субъективных ощущений (зуд, раздражение, боль). Осо­ бенностью крема и мази «Тридерм» является то, что он является комбинирован­ ным наружным лекарственным средством, содержащее глюкокортикоид бетамезон 0,5 мг, клотримазол 10 мг и гентамицин 1 мг. При проведении такой терапии, обычно удается быстро ликвидировать симптомы заболевания. Препараты «Пи­ мафукорт» в своем составе имеют натамицин 10 мг, неомицина сульфат 3500 Ед и гидрокортизон микронизированный 10 мг.

Применение соответствующих средств для гигиенического ухода, например таких как средства интимной гигиены «Стелатрия», уход с кремом «Бепантен», спреем «Эпиген» - необходимое условие предупреждения рецидива и обяза­ тельная рекомендация пациентке, перенесшей ирритативный и аллергическим вульвит. Ведение детей, у которых невозможно исключить аллергическую или, тем более, атопическую природу заболевания следует проводить совместно с иммунологом-аллергологом.

При лечении вагинита уровень вагинального лейкоцитоза, определенный в мазке, не определяет показания к системной антибактериальной терапии. Толь­ ко клинические проявления заболевания и результаты культурального исследо­ вания определяют характер лечения. Так, при остром гнойном вагините, осо­ бенно при выявлении в содержимом влагалища патогенов, происходящих из верхних дыхательных путей, целесообразно проведение системной антибакте­ риальной терапии [Pierce А. М., 1992; §ikanic-Dugi<5, 2009; Van Eyk N., 2009; Dei M., 2010]. При острейшем и остром процессе препаратами выбора являются антибактериальные препараты широкого спектра действия, а именно: полусинтетические пенициллины и их производные, защищенные клавулановой кисло­ той (таблица 4). При инфекциях, вызванных 5. pyogenes, длительность систем­ ной антибактериальной терапии может достигать 10 дней, что соответствует инструкциям по антибактериальной терапии стрептококковых инфекций.

Вопрос о необходимости системной антибактериальной терапии при подост­ ром и рецидивирующем вульвовагините решается с учетом характера течения заболевания, морбидного фона, и, конечно, не последнее значение имеют ре­ зультаты бактериологического посева из влагалища.

При остром и подостром серозно-гнойном вагините возможно применение как антибактериальных, так и антисептических интравагинальных средств. При

15

Таблица 4

Рекомендации по применению системной антибактериальной терапии острого вульвовагииита периода детства в зависимости от выделенного возбудителя

подостром гнойном процессе следует отдавать предпочтение антибактериаль­ ным интравагинальным средствам, таким, как Полижинакс-вирго. При сероз­ ном вульвовагините можно рекомендовать только наружные антисептические средства.

Разработанный нами лечебный алгоритм ведения детей с вульвовагинитом периода детства отражен на рисунке 2.

В настоящее время существует лишь два, разработанных для применения в детской практике, интравагинальных средства - это Гексикон-Д и Полижинаксвирго. Для правильного выбора интравагинального средства следует учитывать их фармакологические особенности.

Гексикон-Д - является антисептическим средством, содержащим хлоргексидина биглюконат 0,008 г в полиэтиленоксидной основе. Хлоргексидина биглю­ конат - в химическом отношении является дихлорсодержащим производным бигуанида. Механизм действия хлоргексидина заключается во взаимодействии с фосфатными группами на поверхности клетки, вследствие чего возникает смещение осмотического равновесия, нарушение целостности и гибель клетки. Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бак­ терий (Treponema pallidum, Chlamydia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, кроме микобактерий ту­ беркулеза); простейших (Trichomonas vaginalis); вируса герпеса. Стабильность хлоргексидина сохраняется после обработки им кожи (рук, операционного поля и др.) и сохраняется на ней в некотором количестве, продолжающем давать бактерицидный эффект. В соответствии с рекомендациями производителей дет­ ский возраст является противопоказанием к применению хлоргексидина. Ваги­ нальные свечи, содержащие 0,008 г хлоргексидина, разрешены к применению у детей, но минимальный возраст в инструкции по применению не указан.

16

л

девочек с вульвовагинитом нейтрального периода.

Я

о,

>

17

Важно знать, что при применении вагинальных свечей, содержащих хлоргексидин, возможно развитие побочного эффекта в виде зуда и появления ваги­ нального кровотечения. Режим применения - 2 раза в день 7-10 дней. Следует учитывать, то, что в присутствии гнря активность препарата несколько снижа­ ется и то, что применение препарата не совместимо с детергентами и мылами. Присутствие мыла может инактивировать хлоргексидин, поэтому перед ис­ пользованием препарата остатки мыла необходимо тщательно смыть.

Полижинакс-вирго - комплексный препарат для интравагинального приме­ нения, содержащий неомицина сульфата 35000 МБ, полимиксина В сульфата 35000 ME, нистатина 100000 ME, сахароглицериды пальмового масла, гидрогенизированное соевое масло и диметикон 1000. Неомицин (аминогликозид 1 по­ коления) - бактерицидный антибиотик, активность которого направлена пре­ имущественно на грамположительные микроорганизмы и сохраняется при на­ личии гнойного или кровяного характера отделяемого. Полимиксин В - поли­ пептидный бактерицидный антибиотик из Bacillus ро1утуха(тклическш. пеп­ тид) с преимущественным действием на грамотрицательную микрофлору. Нис­ татин - полиеновый фунгицид, преимущественно используемый при терапии локального кандидоза, к нему практически нет резистентных дрожжеподобных грибов. Перечисленное сочетание антибактериальных компонентов в Полижинаксе Вирго обусловливаютактивность в отношении основных видов микроор­ ганизмов, участвующих течении вульвовагинита у девочек: Esherichia coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus spp., S. agalactiae, Streptococcus spp., Enterococcus spp., S.aureus, S. saprophyticus, дрожжеподобные грибы рода Candida. Эти вещества эмульги­ рованы в диметиконе, который является широко применяемым жидким сили­ коном, химически инертным веществом. Диметикон имеет низкое поверхност­ ное натяжение, при местном применении легко распределяется на поверхности, образуя монослой, оказывая смазывающее действие, образует водоотталки­ вающую пленку, улучшает распределяемоегь растворенных в нем компонентов (эмолентов), не является пищей для микроорганизмов, не нарушает процессов водо- и газообмена. Полижинакс Вирго представляет собой капсулы яйцевид­ ной формы с заостренным вытянутым концом, светло-бежевого цвета, гладкие, непрозрачные, средняя длина 5,8 см, ширина в узкой части 6 мм, в широкой — 15 мм, содержащие однородную маслянистую кремообразную массу. Введение лекарственного средства осуществляется путем вспрыскивания во влагалище, при этом оно распределяется по стенкам и обволакивает их, не всасываясь в кровь. Режим применения - 1 раз в день интравагинально - 6 дней.

Безусловно, ассортимент средств, предлагаемый в настоящее время фарма­ цией шире, чем представлено в нашем методическом руководстве. Мы остано­ вились только на наиболее проверенных практикой и временем видах лекарст­ венных средств. Во всех случаях следует учитывать наличие противопоказаний, в том числе возрастные ограничения, сопоставлять инвазивность процедуры с особенностями психологической реакции ребенка (для ребенка особенно актуа­ лен тезис: лечение не должно быть страшнее болезни). Мы не остановились на применении растительных препаратов, гомеопатических средств, иммуномоду-

18

ляторов, поскольку преимущественно рассматривали лечебные средства с дока­ занным терапевтическим действием. Известно, что иммуномодулирующая те­ рапия - это наиболее физиологичный, но наименее управляемый метод лече­ ния. Не будет вреда, если разрешенные к применению по возрасту и морбидному профилю ребенка иммуномодуляторы будут использованы в лечении паци­ ента. Но лучше избегать ситуаций, встречающихся сплошь и рядом, когда за «лесом» одновременно назначенных препаратов (иммуномодулятор при этом может оказаться самым дорогостоящим), ускользает основная цель терапии. Особенно заслуживают внимания девочки с острым гнойным вульвовагинитом. «Укрепление иммунитета» у них начинается с создания лечебно­ охранительного режима, а не с применения иммуномодулятора. Это значит, что после установления диагноза девочку нужно освободить от посещения детского сада или школы, прием антибиотиков ребенком и локальную санацию, при не­ обходимости с посещением кабинета врача, проводить в адекватных проведе­ нию лечения домашних условиях, а может быть и стационарных.

Мы не даем никаких рекомендаций по «восстановлению микрофлоры влага­ лища» с применением средств местной терапии (лактобактерин, кисломолочные продукты) у маленьких девочек, поскольку в отличие от того, что будет иметь ме­ сто уже пубертате, в периоде детства нет бактериального маркера, присутствие которого в вагинальном содержимом свидетельствовало бы о здоровье влагалищ­ ной среды. Потому после купирования симптомов вагинита у девочки нет необхо­ димости в культуральных исследованиях влагалищного содержимого.

Современные подходы к профилактике

Профилактику рецидива вульвовагинита обеспечивает адекватное случаю лечение, здоровый образ жизни, правильный гигиенический режим. Компонен­ ты женской гигиены известны. К ним относятся минимизация контакта поло­ вых путей со случайной микрофлорой, оптимальность, асептичность, сохране­ ние целости естественных барьеров, свобода выбора стиля гигиенического по­ ведения, адекватность.

R. Jones и соавт. (1996) выделили перечень наиболее важных элементов ги­ гиенического ухода за девочками младшего возраста:

•Ежедневный гигиенический душ с непарфюмированным мылом или про­ стым кремом на водной основе, бережное, но тщательное высушивание мягким полотенцем.

•Правильное использование туалетной бумаги в направлении спереди на­ зад. Важна и чисто техническая сторона расположения и устройства унитаза, которая создает возможность правильного положения ребенка, предупреждая уретровагинальный рефлюкс мочи.

•Ношение комфортного хлопчатобумажного нижнего белья, не создающего трения и повышенной влажности.

•Использование для стирки специальных средств, тщательное полоскание нижнего белья при машинной стирке, не допускать слишком полной загрузки стиральной машины, так как это ухудшает ополаскивание.

19