Анатомо-физиологические особенности, методы обследования, семиотика и синдромы поражения дыхательной системы у детей Учебно-методические рекомендации

Расширение поверхностной капиллярной сети в зоне VII шейного позвонка (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда является дополнительным симптомом гипертензии в системе легочной артерии.

5. Форма грудной клетки:

бочкообразная (расширение в передне-заднем размере) – хроническая обструктивная патология легких

воронкообразная, килевидная и сколиотические деформации – врож-

денные деформации грудной клетки. Сопровождаются ограничением дыхательной поверхности, частыми острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями.

уплощение – диффузный фиброз легких

одностороннее уплощение грудной клетки: аплазия, гипоплазия легкого, односторонний фиброз легкого, гипоплазия грудной мышцы

одностороннее выбухание – экссудативный плеврит, увеличение размера

ивоздушности одного легкого (возможно компенсаторно при уменьшении величины коллатерального).

6. Затрудненное дыхание Одышка

инспираторная – затруднен вдох (обструкция верхних дыхательных путей за счет воспаления, врожденного сужения, инородного тела, образований)

экспираторная одышка – затруднен выдох (нарушение проходимости в результате спазма и воспалительных изменений трахеи и бронхов)

При прогрессировании и значительном сужении просвета верхних и нижних дыхательных путей затруднение дыхания отмечается в обе фазы дыхания.

смешанная – проявляется в виде затруднения дыхания при вдохе и выдохе (инспираторно-экспираторная) обычно наблюдается при патологии легочной паренхимы

Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании и втяжение по-

датливых мест грудной клетки: напряжение крыльев носа, кивательные движения головы при дыхании, втяжение яремной, надключичных ямок, межреберных промежутков и подреберий.

Нарушение экскурсии грудной клетки – несимметричность экскурсии свидетельствует о выключении из дыхания большого участка легкого или когда в связи с болезненность ребенок щадит пораженный участок – воспалении плевры, заполнение плевральной полости экссудатом или воздухом, заращении плевральной полости, параличе диафрагмы

Нарушение частоты дыхания:

Тахипноэ – учащение более 10% от средневозрастной нормы при поражении дыхательной и сердечнососудистой систем, болезнях крови (анемии), лихорадке.

Брадипноэ – урежение дыхания на 10% от средневозрастной нормы у новорожденных указывает на патологию легких, позже отмечается при метаболическом алкалозе, патология ЦНС, отравлении снотворными.

10

Апноэ – задержка дыхания более чем на 15 секунд в сочетании с брадикардией – высокий риск внезапной смерти в грудном возрасте.

Апноэ во сне – наблюдается в возрасте 2–5 лет в связи с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки, микрогнатией, пороками развития лицевого черепа, у старших детей при ожирении. Сопровождается храпом, беспокойным и прерывистым сном, плохим самочувствием на следующий день.

Изменение соотношения частоты дыхания и пульса. У здоровых детей на первом году жизни на 1 дыхание приходится 3–3,5 удара пульса, у детей старше года – 4 удара. При поражении легких это соотношение изменяется и становится 1:2, 1:3, так как дыхание учащается в большей, а пульс в меньшей степени.

Нарушение ритма дыхания.

Периодическое дыхание – у новорожденных в норме периоды остановки дыхания длительностью до 15 секунд после глубокого вдоха (способствует лучшему расправлению легкого).

Нерегулярное дыхание – изменяющиеся амплитуда и частота дыхания: при болях, повышении внутричерепного давления

Патологические типы дыхания:

1.Дыхание Куссмауля – глубокое дыхание с вовлечением вспомогательной дыхательной мускулатуры. Наблюдается при метаболическом ацидозе любого происхождения, является попыткой компенсировать ацидоз путем выведения через легкие большого количества углекислоты

2.Дыхание Биота – чередование равномерных дыхательных движений и продолжительных пауз, строгая закономерность числа дыханий и продолжительность пауз отсутствуют. Причина – поражения мозга различного характера.

3.Дыхание Чейна-Стокса – дыхательные циклы постепенно нарастают, а по достижении максимальной глубины дыхания затем происходит постепенное снижение ее до минимальной глубины и переход в паузу, в период паузы больной может терять сознание. Поврежденный дыхательный центр слабо реагирует

на небольшую концентрацию СО2 при начинающейся гипоксии, значительное повышение СО2 усиливает его реакцию. Наблюдается при нарушениях кровообращения, кровоизлияниях в мозг, менингитах, опухолях головного мозга и др.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Болезненность при пальпации – травма легких, плеврит

Голосовое дрожание: усиление (связано с уплотнением легочной ткани) – инфильтративные или фиброзные изменения легочной паренхимы,

ослабление – уплотнение за счет ателектазирования, повышение воздушности легочной ткани

эластичность грудной клетки – снижается при повышении воздушности, распространенных фиброзных изменениях легочной ткани

11

ПЕРКУССИЯ

Укорочение перкуторного звука:

уменьшение воздушности ткани легкого (инфильтрация, отек, фиброз, кровоизлияние в легочную ткань, ателектаз)

при заполнении плевральной полости (экссудативный плеврит, трансудат, полость в легких со скоплением в ней жидкости).

Тимпанический (коробочный) перкуторный звук:

повышение воздушности легочной ткани – возникновение в легких содержащих воздух полостей (туберкулезная каверна, абсцесс, диафрагмальная грыжа, пневмоторакс), обструктивная легочная патология.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

1. Характер дыхания

В норме выслушивается везикулярное дыхание – выдох составляет 1/3 вдоха. У новорожденных и детей первых месяцев жизни выслушивается ослабленное дыхание с преобладанием вдоха, со 2-го полугодия жизни и до 5–7 лет выслушивается пуэрильное дыхание, которое характеризуется удлиненным выдохом (более чем 1/3 от вдоха)

Изменение соотношения фаз вдох–выдох

Жесткое дыхание – выдох равен вдоху:

сужение просвета мелких бронхов в результате спазма и воспалительных изменений

уплотнение стенки крупных бронхов в результате воспаления

Бронхиальное дыхание выдох длиннее вдоха:

выслушивается в норме в межлопаточной области

уплотнение легочной ткани при ателектазе, инфильтрации, выраженном фиброзе доли или всего легкого

выраженное сужение дыхательных путей

Амфорическое: бронхиальное дыхание дующего характера над воздушными полостями с гладкими стенками (каверна, вскрывшийся абсцесс, пневмоторакс)

Ослабленное дыхание:

ослабленное везикулярное дыхание – увеличение подкожно-жирового слоя при ожирении, хорошее развитие мышц грудной клетки у спортсменов

Ослабление дыхания сочетается с изменением соотношения вдох-выдох  тотальное ослабление – уменьшение поступления воздуха в легкие

(сильное сужение гортани, парез дыхательных мышц, распространенная бронхиальная обструкция при спазме, отеке и гиперсекреции слизи)

ограничение доступа воздуха в определенную часть легкого в результате нарушения бронхиальной проходимости и спадения легочной ткани (инородное тело, сдавления бронха образованием, закупорке слизью просвета бронхов;

оттеснение части легкого при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс)

утрата легочной тканью эластичности (эмфизема).

12

2. Хрипы (добавочные дыхательные шумы):

 сухие:

свистящие – в результате прохождения струи воздуха через суженые мелкие бронхи и бронхиолы

жужжащие (колебания густой мокроты в крупных бронхах).

влажные – прохождение воздуха через жидкость (мокроту). В зависимости от калибра бронхов влажные хрипы бывают:

 крупнопузырчатые;  средне-пузырчатые  мелкопузырчатые;

 звонкие – бронхах, окруженных измененной легочной тканью (при уплотнении легочной ткани и в полостях);

 Незвучные – при бронхите

крепитация – образуется в альвеолах (разлипание) при небольшом количестве экссудата, выслушивается в конце вдоха, не изменяется после кашля. Крепитация может исчезать при большом количестве экссудата (нет разлипания).

Дифференциальная диагностика крепитации и м/п хрипов: хрипы на вдохе и выдохе, усиливаются или исчезают после кашля

Проводные хрипы

– хрипы образующиеся в верхних дыхательных путях, для отличия от хрипов образующихся в нижних дыхательных путях и легочной паренхиме пользуются следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков.

Шум трения плевры (трение висцерального и париетального листков плевры):

 воспаление плевры  нежные спайки плевры;

 новообразования в плевральной полости

Бронхофония:

симптом положительный – уплотнение легкого (фиброз, ателектаз, над кавернами и полостями с плотными стенками, при сохранении проходимости приводящего бронха всвязи с лучшим проведением голоса и резонансом

отрицательный – наличие в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) и воздуха (пневмоторакс)

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

При обследовании больного необходимо решить:

1.Является ли поражение респираторной системы ведущим.

2.Где локализуется патологический процесс (верхние дыхательные пути, бронхи, легочная паренхима, плевра).

3.Процесс диффузный (распространенный) или локальный.

Поражение бронхов обычно имеет распространенный характер

13

Поражение легочной паренхимы и плевры – локализованный

4. Имеется острое заболевание или обострение хронического или рецидивирующего.

Острое течение – симптомы возникли впервые

Рецидивирующее течение – подобные симптомы возникли не впервые, предыдущий эпизод закончился полным выздоровлением

Хроническое течение – характеризуется фазой обострения, когда имеются многочисленные симптомы и ремиссии, при которой отмечается улучшение, но полного выздоровления не происходит.

1. Синдром поражения верхних дыхательных путей

Затруднение носового дыхания, выделения из носа

Шумное дыхание по типу стертора (ринит, поражение носовых пазух) или стридора (стеноз гортани)

Боль в горле, першение, «комок в горле» при глотании (фарингит).

Кашель – вначале сухой, затем влажный и продуктивный в течение суток, может сохраняться до 3–4 недель, но обязательно уменьшается и исчезает с течением времени. При поражении гортани кашель грубый, лающий.

Изменение голоса (гнусавость – носоглотка, осиплость, афония – ларин-

гит)

Гиперемия зева и задней стенки глотки при осмотре

Увеличение переднешейных лимфоузлов

При стенозе гортани симптомы дыхательной недостаточности

Аускультативное и перкуторное обследование грудной клетки не выявляет изменений, иногда выслушиваются проводные хрипы – грубые сухие монофоничные (скопление секрета в носоглотке) при откашливании они исчезают.

2. Синдром поражения крупных и средних бронхов

Кашель влажный и продуктивный с отхождением мокроты в течение дня

Булькующий звук при дыхании (при большом количестве мокроты у маленьких детей)

Голосовое дрожание симметричное

Симптом бронхофонии отрицательный

Перкуссия – легочный звук

Аускультация – распространенное жесткое дыхание, сухие жужжащие, крупно и среднепузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

3. Синдром поражения мелких дыхательных путей (мелких бронхов и бронхиол) характеризуется признаками бронхиальной обструкции (обструктивный синдром)

Свистящий звук при дыхании (может отсутствовать)

Сухой приступообразный кашель в течение суток, часто в ночное время, затем переходит во влажный

Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, подреберий (выражены в разной степени).

14

Тахипное

Голосовое дрожание симметричное

Симптом бронхофории отрицательный

Снижение эластичности грудной клетки при пальпации

Ослабление голосового дрожания и бронхофонии

Перкуторно – распространенный тимпанит

Аускультация – распространенное жесткое или бронхиальное дыхание, которое может быть ослабленным

Сухие свистящие и мелкопузырчатые влажные хрипы

4. Синдром поражения легочной паренхимы

Кряхтящее дыхание

Кашель при глубоком дыхании

Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, подреберий (выражены в разной степени).

Тахипное

Усиление голосового дрожания на стороне поражения

Положительный симптом бронхофонии над пораженным участком

Укорочение перкуторного звука в зоне поражения

Изменение дыхания над пораженным участком легкого (везикулярное ослабленное, жесткое, в зависимости от величины бронха аэрирующего измененный участок легочной паренхимы)

крепитация («хруст снега», «треск целлофана»)

5. Синдром поражения плевры

Боль при дыхании, стонущее дыхание

Болезненный поверхностный кашель

Поверхностное дыхание

Вынужденное положение (на больном боку)

Тахипноэ

Отставание одной половины грудной клетки при дыхании

Перкуторно – укорочение (экссудат) перкуторного звука или тимпанит (воздух) на стороне поражения

Смещение границ сердца в здоровую сторону

Резко ослабленное везикулярное дыхание, дыхание может не выслушиваться

Шум трения плевры

1. Синдром дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность (ДН) – состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания.

ДН I степени (легкая)

Одышка, тахикардия, раздувание крыльев носа при значимой физической нагрузке РО2 в артериальной крови 60–79 мм рт. ст, Sat O2 – 94–90%

15

ДН II степени (средней тяжести)

Тахипноэ, тахикардия, раздувание крыльев носа, втяжение яремной надключичной ямок, межреберий и/или подреберий в покое или при незначительной одышке. РО2 в артериальной крови 40–59 мм рт. ст, Sat O2 – 89–75%

ДН III степени (тяжелая).

Симптомы в покое, цианоз кожи, слизистых. Ребенок вялый, адинамичный или, наоборот, очень беспокойный. Возможна гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги). РО2 в артериальной крови <40 мм рт. ст,

Sat O2 –< 75%

ДН IV степени (крайне тяжелая – гипоксемическая кома).

Сознание отсутствует, судороги, разлитой цианоз кожи и слизистых, дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное.

Вопросы по теме «Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей», (входной контроль):

1.Указать максимальную частоту дыхания у здоровых детей первого года жизни.

2.В каком возрасте заканчивается формирование придаточных пазух носа?

3.В каком возрасте начинается интенсивное развитие лимфатической ткани глоточного кольца (кольца Пирогова)?

4.С чем связана легкость возникновения стенозов гортани у детей раннего возраста?

5.Какие анатомические особенности верхних дыхательных путей способствуют независимости процессов дыхания и сосания у детей первого года?

6.Какие анатомо-физиологические особенности способствуют легкому возникновению нарушений бронхиальной проходимости у детей?

7.Когда заканчивается процесс формирования альвеол?

8.Какие анатомические структуры легочной паренхимы предупреждают формирование вздутия и развитие ателектазов легочной ткани у детей старшего возраста и взрослых?

9.Назовите особенности строения грудной клетки у детей в раннем возрасте

иих клиническое значение.

10.Какой тип дыхания у детей в грудном возрасте, как он меняется с возрастом?

11.Дайте определение симптому «апноэ» 12.Что значит дыхательная аритмия, клиническое значение этого симптома?

16

ТЕСТЫ по теме: «Семиотика поражений органов дыхания», « Синдромы поражения дыхательной системы» (промежуточный контроль)

1.Склонность к затяжному и хроническому течению бронхолегочной патологии у детей раннего возраста обусловлено:

a)Снижением барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей

b)Абсолютной и относительной узостью бронхов

c)Увеличенным количеством секреторных желез на слизистой дыхательных путей

d)Слабым развитием эластической ткани

2.Нарушения проходимости дыхательных путей у детей раннего возраста при минимальных воспалительных изменениях определяются:

a)Мягкостью и податливостью бронхиальных хрящей, богатой васкуляризацией слизистой

b)Увеличением вилочковой железы

c)Пролиферацией лимфатической ткани

d)Вязким секретом слизистых желез

3.Узость носовых ходов и высокое стояние надгортанника у детей первых лет жизни способствует:

a)Трудностям кормления при воспалении носоглотки

b)Возникновению носовых кровотечений

c)Воспалению придаточных пазух носа

d)Профилактике инфицирования носовой полости

4.Формирование придаточных пазух носа заканчивается

a)При рождении

b)К 12-15 годам

c)До 2-х лет

d)До 7 лет

5.Равный угол отхождения правого и левого главного бронха от трахеи у детей раннего возраста способствует попаданию инородного тела

a)Чаще в правое легкое

b)Чаще в левое легкое

c)С одинаковой частотой в правое и левое легкое

d)В подсвязочное пространство гортани

6.Частота дыхания в минуту у ребенка 1 месяца:

a)≤ 60

b)˃ 60

c)≤ 16

d)70

17

7.Частота дыхания в минуту у ребенка 5 лет

a)≥ 60

b)≥ 50

c)≤ 40

d)≤ 10

8.Пуэрильное дыхание у детей первых лет жизни при аускультации в отличие то везикулярного характеризуется

a)Удлинением фазы вдоха

b)Удлинением фазы выдоха

c)Удлинением вдоха и выдоха

d)Укорочением вдоха

9.Характер дыхания у здорового ребенка 3 лет

a)ослабленное везикулярное

b)везикулярное

c)пуэрильное

d)бронхиальное

10.Лающий кашель и осиплость голоса отмечается при поражении

a)Трахеи

b)гортани

c)Бронхов

d)Плевры

11.Свистящий звук при дыхании на выдохе определяется при поражении

a)Плевры

b)Крупных бронхов

c)Мелких бронхов и бронхиол

d)Гортани

12.Стридор характеризуется как:

a)Музыкальный монофоничный высокотональный шум на вдохе и/или на выдохе

b)Грубый монофоничный среднетокальный шум на вдохе и выдохе

c)Высокотональный полифоничный шум на выдохе

d)Низко и среднетональный шум на выдохе

13.Булькающий звук при дыхании у детей со сниженным кашлевым рефлексом возникает при скоплении мокроты

a)В носоглотке

b)В альвеолах

c)В бронхиолах

d)В трахее

18

14.Цианоз кожи и слизистых без гипоксемии может быть

a)При смешении венозной и артериальной крови при пороках сердца

b)При дыхательной недостаточности связанной с поражением легочной паренхимы

c)При дыхательной недостаточности связанной с нарушением бронхиальной проходимости

d)При появлении в крови измененных форм гемоглобина

15.Апноэ у детей первых месяцев жизни характеризуется

a)Задержкой дыхания более 15 секунд и брадикардией

b)Задержкой дыхания менее 15 секунд без брадикардии

c)Задержкой дыхания более 10 секунд и тахикардией

d)Задержкой дыхания менее 10 секунд без изменений частоты пульса

16.Тимпанический звук при перкуссии легких выявляется

a)При повышении воздушности легочной ткани

b)При уплотнении легочной ткани

c)При большом количестве мокроты

d)При скоплении экссудата в плевральной полости

17.Ослабление везикулярного дыхания определяется

a)При увеличении подкожно-жировой клетчатки или хорошем развитии мускулатуры грудной клетки

b)При увеличении плотности легочной ткани

c)При сужении мелких бронхов

d)При уплотнении стенок крупных и средних бронхов

18.Дыхание с удлиненным выдохом выслушивается

a)При инфильтративных изменениях в легких

b)При скоплении жидкости в плевральной полости

c)При нарушении проходимости мелких бронхов и бронхиол

d)При скоплении воздуха в плевральной полости

19.Сухие свистящие хрипы образуются

a)При нарушении проходимости крупных и средних бронхов

b)При нарушении проходимости мелких бронхов

c)При нарушении проходимости верхних дыхательных путей

d)При скоплении большого количества мокроты в бронхах

20.Крепитация выслушивается

a)При воспалительных изменениях в альвеолярной ткани

b)При воспалительных изменениях в плевральной полости

c)При сужении мелких дыхательных путей

d)При скоплении мокроты в трахее

19