Анатомо-физиологические особенности, методы обследования, семиотика и синдромы поражения костно-мышечной системы у детей Учебно-методические рекомендации

прогибая позвоночник и отклоняя голову назад. При повышенном тонусе ребенок дает резкий отклоняя голову назад. При гипотонии ребенок висит, не сгибая ног, в тяжелых случаях и рук, не прогибая, позвоночника, не отклоняя голову назад. Косвенным показателем состояния мышечного тонуса у старших детей является проведение координационных проб (Ромберга, пальценосовая, коленно-пяточная), при снижении мышечного тонуса положительны симптомы "складного ножа" и дряблых плеч.

При осмотре также обращается внимание на объем и характер активных движений, в соответствии с возрастом ребенка, при наблюдении за ним во время бодрствования, сна, игры в манеже (движения новорожденного не координированы, атетозоподобны). После 4–5 месяцев движения приобретают направленный характер.

Пальпация. Методом пальпации уточняются и дополняются данные осмотра. Следует помнить, что пальпаторно, в связи с хорошо развитым подкожножировым слоем, у детей раннего возраста степень развития мышц определить трудно. Для оценки симметричных групп мышц можно провести измерение толщины конечностей.

О тонусе мышц можно судить по консистенции мышечной ткани, определяемой пальпаторно. Мышечный тонус считается физиологическим, если мышцы при пальпации достаточно упругие: сниженным – мышцы кажутся мягкими, дряблыми; повышенным – мышцы тверды на ощупь. Под тонусом мышц понимают минимальное напряжение, которое имеет мышца, находящаяся в покое. Поэтому мышечный тонус определяется после того, как исследуемый максимально расслабляется, снимает всякое активное напряжение мышц. Чаще всего тонус мышц оценивается степенью сопротивления, получаемого при пассивных движениях, например, при сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей. При снижении мышечного тонуса сопротивление ребенка при пассивных движениях недостаточное, объем движений в суставах может быть увеличен. При повышенном тонусе движения ограничены или невозможны.

У детей раннего возраста о силе мышц судят по сопротивлению или степени усилия, которое оказывает ребенок при активных движениях, например, при отнятии игрушки.

Силу мышц у детей дошкольного и школьного возраста можно определить при помощи следующих приемов: по силе рукопожатия, по возможности поднимать груз посильной тяжести, по способности к сопротивлению, которое больной оказывает врачу при сгибании и разгибании конечностей. У детей школьного возраста сила мышц кисти оценивается при помощи ручного динамометра. Оценка мышечной силы производится по пятибалльной системе. Полное отсутствие активных движений условно определяется как ноль баллов. Наличие минимальных движений, но невозможность преодолеть силу тяжести конечности – как I балл; способность преодолевать не только тяжесть конечностей, но и легкое сопротивление исследующего – 2; способность при выполнении определенного движения преодолеть достаточное сопротивление исследующего – 3; незначительное снижение мышечной силы – 4 балла. При сохранности двигательной функции мышечная сила оценивается в 5 баллов.

10

План обследования костной системы:

Сбор жалоб: проявления болевого, воспалительного симптомов, нарушения объема движений.

Анамнез. При поражении костной системы выявить наличие основных жалоб: боли в костях и суставах (интенсивность, продолжительность, локализация, характер, связь с метеорологическими условиями, движениями, временем суток), изменение конфигурации (припухлость), изменение окраски кожи, местное повышение температуры, изменение походки, ограничение движений (утренняя скованность, затруднение движений из-за болей) или патологическая подвижность. В анамнезе жизни уточнить темпы роста до заболевания, в каком возрасте закрылся большой родничок, прорезались зубы, если нарушена осанка – ее причины. Физическое воспитание и двигательная активность ребенка, наследственные болезни в семье.

Осмотр. При общем осмотре необходимо обратить внимание на соответствие роста возрасту ребенка и пропорции тела. Осмотр обязательно проводить в различных положениях ребенка (лежа, сидя, стоя, во время ходьбы и выполнения движений). При осмотре сбоку и сзади обратить внимание на осанку (правильная, сутуловатая, кифотическая, лордотическая, выпрямленная). Для определения осанки обращают внимание на симметричность и плотность прилегания лопаток, уровень плеч, положение головы, форму спины, глубину шейного и поясничного изгибов позвоночника, симметричность и глубину треугольников талии, форму живота (выпячен, подтянут).

После общего осмотра переходят к детальному осмотру костной системы в следующей последовательности: голова (череп), грудная клетка, позвоночник, верхние и нижние конечности. При осмотре головы обращают внимание на ее величину (макро-, микроцефалия), соотношение лицевой и мозговой частей черепа, форму (округлая, квадратная, четырехугольная, башенная, ягодицеобразная, с уплощенным затылком), наличие увеличенных лобных, теменных бугров. При осмотре лицевой части черепа обращают внимание на форму прикуса и состояние зубов (с помощью шпателя): порядок прорезывания, число, форму, наличие дефектов эмали, кариеса.

При осмотре грудной клетки характеризуют ее форму. У новорожденного грудная клетка имеет воронкообразную форму, с возрастом она несколько уплощается, к школьному возрасту принимает форму слегка усеченного конуса. Обращают внимание на форму эпигастрального угла, направление нижних ребер, положение плеч и лопаток, переднюю условную линию грудной клетки, плотность и симметричность прилегания рук к туловищу. Необходимо отметить наличие деформаций (гаррисонова борозда, «сердечный горб», воронкообразная и киле видная грудь); у старших детей изменение формы грудной клетки (плоская, цилиндрическая, коническая).

Осмотр позвоночника проводится в сагиттальной и фронтальной плоскостях. У здорового ребенка во фронтальной плоскости позвоночник представляет собой прямую линию, а в сагиттальной имеет физиологические изгибы. Следует обратить внимание имеется ли искривление позвоночника: в сторону (сколиоз), вперед (лордоз), назад (кифоз). При осмотре обязательно нужно проверить подвижность позвоночника.

11

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие укорочения плечевых костей, утолщения в области эпифизов лучевой кости («браслетки») диафизов фаланг, («нити жемчуга»). Нижние конечности необходимо исследовать в положении лежа и стоя. При определении формы ног ребенка следует поставить так, чтобы пятки были вместе. При нормальной форме ноги соприкасаются в области коленных суставов, при 0-образной форме коленные суставы не соприкасаются, при Х- образной – один коленный сустав заходит за другой. У детей грудного возраста в положении на спине исследуется степень разведения ног, согнутых в коленных суставах. При врожденном вывихе бедра отмечается асимметрия кожных складок на бедре, ограничение угла отведения до 60°, симптом соскальзывания, укорочение одной из конечностей, болезненность при отведении ноги.

При осмотре необходимо определить форму и величину сустава, нет ли дефигурации, отека, деформации, девиации (отклонение нормальной оси). Также обращают внимание на симметричность поражения, изменение окраски кожи в области сустава, объем движений и болезненность при них. Следует у каждого ребенка определить форму стопы. Для этого ребенок становятся коленями на стул, чтобы свободно свисали стопы. Различают нормальную, уплощенную и плоскую стопу. Для определения формы стопы осматривают ее опорную поверхность и определяют ширину перешейка, соединяющего область пятки с передней частью стопы; на вертикальные оси ахиллова сухожилия и пятки при нагрузке. При нормальной стопе перешеек узкий, вертикальные оси расположены по одной линии, строго перпендикулярно к поверхности опоры. Для выявления плоскостопия, помимо осмотра, можно применять методы получения отпечатков стопы (плантография).

Пальпация проводится в той же последовательности, что и осмотр. При пальпации головы, положив большие пальцы обеих рук на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пaльцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички, т.е. ощупывают всю поверхность черепа. Обращают внимание на размягчение костей (особенно в области затылка – краниотабес), дефекты окостенения, патологическое уплотнение костей черепа). Пальпируя большой родничок, необходимо прежде: всего определить величину родничка (расстояние между двумя противоположными сторонами родничка, а не по его диагонали, ибо в таком случае трудно решить, где кончается шов и начинается родничок), тщательно ощупать края, обратить внимание на их мягкость, податливость, зазубренность, позднее или раннее закрытие родничков, выпячивание или западение, пульсацию при дыхании. Следует ощупать и оценить состояние швов, нет ли податливости или расхождения их.

Пальпация грудной клетки проводится вначале всей ладонью, а затем кончиками пальцев по ходу ребер. При этом определяют болезненность, а на границе костной и хрящевой части ребер (кнутри от среднеключичной линии) можно пропальпировать рахитические четки (у детей раннего возраста).

При пальпации позвоночника определяют болезненность, а также искривление позвоночника. Для этого ребенка просят скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперед, а врач указательным и средним пальцами пальпирует остистые отростки от VI шейного позвонка до крестца, выявляя отклонения от срединной линии.

12

Пальпация костей конечностей позволяет выявить болезненность, деформацию, а также утолщения эпифизов лучевой и бедренной кости (рахитические браслетки), диафизов фаланг пальцев (нити жемчуга). Суставы необходимо пальпировать осторожно, при максимальном расслаблении мышц. При поверхностной пальпации определяют температуру кожи, болезненность, ревматоидные узелки, отечность мягких тканей, костные деформации; при глубокой – болезненные точки, наличие выпота (толчкообразные удары с одной стороны сустава, ощущаются на противоположной), подвижность кожи над суставами и ее толщину. При обследовании больной сустав сопоставляется со здоровым, а при двустороннем поражении – степень поражения симметричных участков.

В конце исследования при наличии патологии измеряют окружность головы (обязательно у детей до 2 лет), грудной клетки, длину конечностей, величину суставов с помощью сантиметровой ленты.

Вспомогательные методы обследования мышечной системы

Квспомогательным методам исследования мышечной системы относят:

динамометрию – определение силы мышц

ультразвуковое исследование мышц

гистологическое исследование биоптатов

электромиография – исследование биоэлектрической активности мышц, позволяет дифференцировать поражения центрального и периферического отделов нервной системы и, собственно, мышечного аппарата

определение специфических ферментов в сыворотке крови (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, креатинин и других); повышение уровня индикаторных ферментов наблюдается при дегенеративных и посттравматических изменениях в мышцах.

Вспомогательные методы исследования костной системы:

УЗИ суставов позволяет, в отличие от рентгеновского метода, визуализировать элементы вспомогательного аппарата сустава (связки, мениски, синовиальную оболочку), хрящевые структуры, наличие даже небольшого количества жидкости, но не позволяет судить о состоянии костных структур;

рентгенография суставов выявляет грубые изменения хрящевых структур, значительный по объему выпот, состояние внутрисуставных костных структур;

магнитно-резонансная томография суставов наиболее точный из методов лучевой диагностики определения состояния суставов;

рентгенография плоских и трубчатых костей позволяет выявлять травматические их изменения, приблизительно – плотность костной ткани, структуру костной ткани, по наличию точек окостенения, синостозов и состоянию апофизов – костный возраст. Для определения костного возраста используют рентгенографию кистей рук, стоп и грудного отдела позвоночника, метод позволяет выявлять деформации позвоночника, в том числе, сколиоз – по наличию патологической ротации по-

13

звонков и дугообразного искривления. Метод позволяет выявлять признаки остеомиелита и объемных образований костной ткани;

компьютерная томография применяется при необходимости детального исследования костных структур, уточнения размеров различных структур;

для точного определения плотности костной ткани используется двухфотонная абсорбционная и ультразвуковая денситометрия;

уточнить характер патологического процесса помогают: цитологическое исследование внутрисуставной жидкости (получаемой при пункции полости сустава), гистологическое исследование биоптата синовиальной оболочки, микробиологическое исследование внутрисуставной жидкости;

количественно объем движения в суставах можно оценить с помощью угломера;

специальными биохимическими показателями минерального обмена, в том числе и в костной ткани, являются концентрации в сыворотке крови кальция (общего и ионизированного), фосфора и, особенно, суточная экскреция с мочой этих минералов;

активность процесса ремоделирования костной ткани отражает активность щелочной фосфатазы крови (она вырабатывается, в том числе, остеокластами);

активность синтеза белковой матрицы кости показывает суточное выделение с мочой пролина и оксипролина;

при воспалительных поражениях опорно-двигательного аппарата, помимо общих биохимических и иммунологических маркеров воспаления, часто необходимо определять наличие ревматоидного фактора, антинуклеарных антител и антигенов HLA (в основном В27, реже DR4 и другие).

Вопросы для самостоятельной работы

1.Значение костно-мышечной системы

2.Особенности распределения мышечной массы у детей раннего возраста

3.Роль постоянной активности сократительной мускулатуры новорожденных в поддержании гомеостаза.

4.Какая последовательность развития крупных и мелких мышц у детей, значение в проведении учебно-воспитательной работы.

5.Особенности строения костной ткани у детей разных возрастов

6.Причины развития частых деформаций костей у детей раннего возраста

7.Как объяснить высокую частоту сколиоза у детей школьного возраста

8.Роль оценки зрелости костной системы в определении биологического возраста

9.Основные методики объективного исследования костно-мышечной системы у детей

10.Современные вспомогательные методы обследования детей с костномышечной патологией

Входной, промежуточный, заключительный контроль осуществляется с использованием задач и тестов.

14

ТЕСТЫ по теме: «Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей (входной контроль)

1.Какими видами костной ткани представлены кости ребенка к рождению: А) только костной В) только хрящевой

С) трубчатые – костной Д) плоские-хрящевой Е) костно-хрящевой

2.Строение костной ткани ребенка приближается к строению костной ткани взрослого человека к (годам):

А) к году В) к 3-м С) к 5

Д) к 12 Е) к 15

3.Величина большого родничка в норме не должна превышать:

А) 1,5×1,5см В) 2×2см С) 3×3см Д) 3,5×3,5 Е) 4×4см

4.Возраст прорезывания первого зуба: А) 4мес.

В) 6мес. С) 7мес. Д) 8мес.

Е) после 9 мес.

5.Определение «зубного возраста» используется при определении: А) биологического возраста В) физиологического возраста С) психомоторного развития Д) полового развития Е) оценки костной ткани

6.Окончательная дифференцировка соединительнотканного каркаса мышц происходит к

А) к 5–6 годам В) к 7–8 годам

15

С) к 8–10 годам Д) к 10–12 годам Е) К 15 годам

7.Точные мелкие движения ребенок может осуществлять к: А) к 6–7 годам В) к 8–10 годам С) к 10–12 годам Д) к 12–13 годам Е) к 15 годам

8.К какому возрасту уменьшается слабость связочного аппарата, обусловливающего у детей гипермобильность суставов:

А) к 7–10 годам В) к 10–12 годам С) к 12–14 годам Д) к 15 годам Е) к 18 годам

9.В каком возрасте имеющаяся дисгармоничность движений связана с несоответствием увеличения массы мышц и регуляторных процессов:

А) 3–4 года В) 5–7 лет С) 8–10 лет Д) 10–12 лет Е) 12–15 лет

10.Количественно объем движения в суставах можно оценить с помощью: А) объективного осмотра В) ультразвуковой денситометрии С) угломера Д) рентгенографии

Е) компьютерной томографии

16

Клинические задачи по теме:

симптомы и синдромы поражения костно-мышечной системы у детей (промежуточный контроль)

Задача 1.

Участков педиатр осмотрел 10 мес. ребенка на дому. Мальчик находится нагрудном вскармливании. Получает прикорм. При осмотре: 6зубов (4/2), хорошо сидит, встает при поддержке, ходит по манежу.

1.Оцените состояние костно-мышечной системы у ребенка

2.Укажите возраст ребенка, используя данные «зубного» возраста

3.Какова формула подсчета количества молочных зубов? Последовательность прорезывания молочных зубов

Задача 2.

Ребенок 8 мес. Отмечается голова «квадратной» формы, увеличены лобные и теменные бугры, облысение затылка, б/р. 2.5.х1,5 см, края его податливы. Пальпируются «реберные четки», при пальпации дистальных эпифизов лучевых костей прощупываются утолщения в виде «браслета». Ребенок сидит неуверенно, легко закидывает ноги, берет их в рот. Плохо стоит, даже при поддержке. Распластанный живот. Зубов 0/2

1.Оцените данные клинического осмотра ребенка.

2.Что могло послужить причиной развития данной ситуации у ребенка?

3.Критерии оценки биологической зрелости ребенка дошкольного возраста по функциональному состоянию мышечной системы.

Задача 3.

У ребенка в возрасте 1,5 месяцев выявлено «О-образное» искривление ног. Выражены лобные и теменные бугры, скошенность затылка, «четки» на ребрах, развернутость краев грудной клетки, закрытый большой родничок.

1.Что из обнаруженного следует рассматривать как возрастную норму?

2.Из дополнительных обследований костной системы чаще всего используют?

3.Какие изменения позволяет оценить пальпация костей?

Задача 4.

Ребенок 6,5 месяцев, родился с массой 3200 г. На грудном вскармливании до 2мес., затем переведен на кормление ацидофильной «Малюткой». С 4 мес. регулярно получает манную кашу. С 2-х месячного возраста беспокоит потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражительность. Объективно: масса тела 7800 г, длина 63 см. Тургор тканей и мышечный тонус снижены. Голова гидроцефальной формы. Затылок уплощен. Большой родничок 3х3см, края размягчены. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена, нижняя апертура развернута, выражена Гаррисонова борозда, пальпируются «четки». ЧСС – 130 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание пуэрильное. Живот распластан, мягкий, отмечается расхождение прямых мышц живота.

17

Печень выступает из-под края реберной дуги на 1см, селезенка не пальпируется. Психомоторное развитие: не поворачивается, двигательная активность снижена.

1.О поражении каких систем можно думать по результатам клинического обследования?

2.Какие синдромы можно выделить?

3.Назовите зубную формулу для детей раннего возраста.

Задача 4.

У ребенка 6 лет жалобы на боли в суставах нижних конечностей после длительной ходьбы. При осмотре состояние не нарушено, отмечается «переразгибание» в локтевых, коленных суставах, «хруст» при движении.

1.Какой синдром имеет место?

2.Как определить степень увеличения движения суставов в объеме?

3.Какие исследования проводят для уточнения выявленной патологии?

Задача 5.

Умальчика 9 лет при незначительной нагрузке при ходьбе появляются боли

встопах. При осмотре состояние не нарушено, Stlocalis: незначительная отечность голеностопных суставов, уплощение сводов стоп, «раскачивающаяся» походка.

1. Как называется это нарушение конфигурации стопы?

2. Причины формирования этой патологии.

3. Способы диагностики.

Задача 6.

Мать девочки 8 месяцев обратилась с жалобами на отставание ребенка в физическом развитии (самостоятельно не сидит, не переворачивается), пугливость, вздрагивание во сне, повышенную потливость.

Анамнез жизни: ребенок от 1-й нормально протекавшей беременности, молодых здоровых родителей. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 2-х мес, затем стала употреблять цельное коровье молоко и каши, которые преобладают в рационе до настоящего времени; овощи и мясо не ест. Профилактику витамином D девочка не получала, у врача не наблюдалась (проживает у бабушки в деревне). Психомоторное и физическое развитие соответствует возрасту 5 месяцев. При осмотре: кожа бледная, чистая, повышенной влажности. Тургор тканей снижен. Большой родничок 2,5×2,5 см, края податливые.Выражены лобные и теменные бугры, затылок уплощен, там же – участок облысения. Пальпируются реберные «чётки», прослеживается Гаррисонова борозда. Мышечный тонус снижен.В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД 32/мин.Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.Стул, диурез не нарушены.

1.Укажите ведущий синдром.

2.Объем обследования для уточнения патологии.

3.Основные рекомендации по коррекции данной патологии.

18

Задача 7.

При осмотре новорожденного ребенка врач обратил внимание на отсутствии полного возврата в согнутое состояние выпрямленных при обследовании нижних конечностей, снижение рефлексов со стороны мышц-сгибателей.

1.Оцените синдром 2. К какой группе рефлексов относятся рефлексы, определяющие у новорож-

денного степень тонуса мышц-сгибателей?

Задача 8.

Девочка В., 8,5 месяцев, доставлена в детскую больницу в связи с внезапным возникновением приступа судорог. Из анамнеза известно, что у ребенка после внезапного беспокойства возникли судороги тонического характера, затем сменились клоническими судорогами, которые продолжались 3 минуты, после чего ребенок уснул. Участковый педиатр направил ребенка в стационар. При осмотре в клинике ребенок в сознании, температура тела 36,6°С, кожа бледная, чистая. Зев чистый, умеренно гиперемирован. Большой родничок 2,0х2,5 см, не выбухает, края податливые. Обращают на себя внимание выступающие лобные бугры. Грудная клетка бочкообразной формы ("сдавлена" с боков), выражена Гаррисонова борозда. Мышечный тонус понижен. Симптомы Хвостека, Труссо – положительные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень +2,0 см ниже реберного края. Менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов не выявляется. Стул и мочеиспускание не нарушены.

1.Укажите ведущий синдром.

2.Каков механизм развития судорожного синдрома у данного ребенка?

3.Основная причина развившегося состояния

Задача №9

Больной П., 16 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, недомогание, повышение температуры, кожный зуд.

Анамнез заболевания: болен 5-ый день, в стационаре наряду с перечисленными проявлениями появилась боль в мышцах, температура тела достигала 38– 40°С. Лечение антибиотиками, антипиретиками без эффекта.

Анамнез жизни: от первой нормально протекавшей беременности, 3200 г при рождении, ранний неонатальныйй и постнатальный периоды протекали благополучно. На грудном вскармливании до 1 года. Рос и развивался нормально. Перенес из детских инфекций корь, скарлатину, ветряную оспу. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус: состояние тяжелое, температура тела 39,5°С, кожа бледная, на коже конечностей петехиально-пятнистые высыпания, кровоточивость десен при чистке зубов, осмотре полости рта. Лимфоузлы размера фасоли, безболезненные, пальпируется край селезенки. Границы сердечной тупости не изменены, тоны ясные, 96 в минуту, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов, из-за резкой слабости самостоятельно передвигаться не может.

19