Дисциркуляторная энцефалопатия для врачей Учебное пособие для врачей

усиливает процессы возбуждения в центральной нервной системе. На данный момент разработаны рекомендуемые для Реминила дозы: начальная – по 4мг 2 раза

всутки в течение месяца; поддерживающая – 8 мг 2 раза в день 2-6 месяцев; максимальная рекомендуемая доза – 12 мг 2 раза в день длительно.

Не менее известен акатинол (мемантин) - неконкурентный низко аффинентный антагонист NMDA-рецептора, ионный канал которого является важнейшим звеном

вглутаматной нейротрансмиссии при болезни Альцгеймера и других типах деменции. Препарат улучшает симптоматику деменции (когнитивные процессы, память, способность к обучению, повышает повседневную активность) и замедляет прогрессирование болезни. Препарат рекомендуется применять при выраженных когнитивных нарушениях. Эффективность его применения доказана при всех степенях тяжести деменции. Доза препарата повышается медленно, до необходимого уровня: 1 неделя по 1/2 таблетки утром, 2 неделя 1 табл. * 1 раз или 1/2 табл. * 2 раза утром и днем, с 3 недели - доза повышается на 10 мг еженедельно (если требуется до 60 мг/сут). Дневная доза устанавливается от 10 до 30 мг.

Дофаминергическая медиация играет роль не только в регуляции двигательной активности, но и в регуляции когнитивных процессов и эмоций. Известно, что помимо нигростриарного дофаминергического пути, который связан в основном с регуляцией движений, существуют также мезолимбический и мезокортикальный дофаминергические пути. Мезолимбический путь связан с такими функциями, как настроение, эмоции и мотивация, а мезокортикальный участвует в обеспечении процессов внимания, концентрации и памяти.

Результаты позитронно-эмисионной томографии и функциональной МРТ показали, что биодоступность D2-рецепторов полосатых тел к дофамину уменьшается с возрастом и достоверно коррелирует с результатами выполнения пожилыми лицами тестов на внимание и память. Беря во внимание вышесказанное, становится оправданным и необходимым в лечении когнитивных нарушений применение агониста дофаминовых рецепторов - пронорана. Действие препарата связано со стимуляцией дофаминовых рецепторов преимущественно в ядрах экстрапирамидной системы. Увеличивает кровоснабжение тканей и стимулирует передачу нервных импульсов, что способствует улучшению мозгового метаболизма. Оказывает вазодилатирующее действие, обусловленное влиянием на допаминовые рецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре периферических сосудов.

Влитературных источниках предлагаются методы тренировки памяти и внимания, позволяющие увеличить концентрацию внимания:

1. Метод "мест". Представьте себе план своей квартиры. Начните с входной двери, а затем переходите из комнаты в комнату в том порядке, который Вам наиболее привычен. Пронумеруйте все предметы обстановки («места») и составьте их перечень. Хорошо выучите этот перечень «мест», а затем пользуйтесь им для запоминания любой информации. Для этого нужно просто придумать какую-либо связь между этой информацией и каким-либо "местом" в квартире. А чтобы вспомнить, нужно будет еще раз мысленно "пройти по квартире" и посмотреть, что "лежит на каждом месте".

2.Метод "слов-вешалок". Сначала необходимо заучить ряд слов, с которыми будут устанавливаться ассоциативные связи. Эти слова будут служить в качестве "вешалок". Затем на эти "вешалки" нужно "развесить" другие подлежащие запоминанию элементы, вообразив какую-либо связь между "словом-вешалкой" и запоминаемым элементом.

3.Метод "визуальной цепочки". Используется, например, при запоминании списка слов. Первое и второе слово из списка объединяют с помощью какого-либо зрительного образа. Затем этот образ дополняется признаками, связанными с третьим, четвертым и так дальше словом. Затем, чтобы вспомнить слова, необходимо восстановить в памяти образ. Например, запомнить такие три несвязанных между собой слова как «холод-рама-книга» можно путем следующей ситуационной ассоциации: на улице холодно, я сижу дома, возле оконной рамы и читаю книгу.

4.Метод намека первыми буквами. Выделяются первые буквы запоминаемых слов, из них образуется новое слово, которое и нужно запомнить.

5.Метод истории. Нужно придумать простую и легко представляемую историю со словами, предъявляемыми для запоминания.

7.Метод ассоциации. Постарайтесь найти эмоционально окрашенные ассоциации в предъявляемом для запоминания материале.

8.Заучивание стихов.

9.Разгадывание японских кроссвордов.

Приложения

Приложение 1. Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE)

0-10 тяжелая деменция.

Приложение 2. Тест рисования часов (Clock drawing test)

Пациенту предлагается нарисовать на чистом листе бумаги циферблат часов с цифрами и стрелками, которые должны показывать заданное время. Интерпретация результатов:

10 балловнорма;

9 балловнезначительные неточности в расположении стрелок; 8 балловболее заметные ошибки в расположении стрелок; 7 балловстрелки показывают совершенно неправильное время; 6 балловстрелки не выполняют свою функцию; 5 балловнеправильное расположение чисел на циферблате; 4 баллаутрачена целостность часов;

3 баллачисла и циферблат более не связаны друг с другом; 2 баллабольной безуспешно пытается выполнить инструкцию; 1 баллбольной не делает попыток выполнить инструкцию.

Приложение 3.Методика отыскивания чисел по таблице Шульте

Методика «Отыскивание чисел» используется для исследования темпа сенсомоторных реакций, для оценки переключения внимания и возможности длительной его концентрации. Обследуемому предлагается таблица, в которую внесены в беспорядке цифры от 1 до 25. Размер таблицы 60*60см. Обследуемый находится на таком расстоянии от таблицы, чтобы видеть ее целиком. Ему дается инструкция отыскивать числа по порядку, каждое показать указкой и назвать вслух. Регистрируется время, затраченное пациентом на отыскивание чисел в возрастающем или убывающем порядке. Значение среднего времени от 30 до 50 секунд оценивается 3 баллами, от 51 до 75 секунд – 2 баллами, от 76 до 100 секунд

– 1 баллом, более 100 секунд – 0 баллов.

Приложение 4. Тест запоминания 10 слов

Исследуемому предлагается лист формата А4, на котором вразброс записаны 10 одно-, двусложных слов. Пациент в течение минуты прочитывает и запоминает максимально возможное для него количество слов. Запоминание 8-10 слов оценивается 3 баллами, 6-7 слов двумя баллами, 4-5 слов - 1 баллом, менее 4 слов

– 0 баллов. Результаты данного теста <0 слов говорят о наличии когнитивных нарушений и отражают общее состояние мнестических функций.

Приложение 5. Батарея лобной дисфункции – БТЛД (англ.: Frontal Assesment Battery – FAB)

Состоит из шести разделов (концептуализация= функция обобщения, беглость речи, динамический праксис, простая реакция выбора, усложненная реакция выбора, исследование хватательных рефлексов). Результат БТЛД в 17-18 баллов – норма, 16 баллов соответствует легким когнитивным нарушениям, 12-15 баллов – чаще свидетельствует об умеренной лобной дисфункции в отсутствии деменции, а 11 баллов и ниже характерны для деменции лобного типа.

Приложение 6. Шкала Хачинского (Hachinski V. et al., 1974)

Сумма баллов 7 и более расценивается как сосудистая деменция, а 4 и менее — как нейродегенеративная при болезни Альцгеймера.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Белова Л.А. Венозная церебральная дисциркуляция при хронической ишемии мозга: клиника, диагностика, лечение. Неврологический вестник 2010; XLII: 2: 6267.

2.Бурчинский С.Г. Новые возможности ноотропной и вазотропной фармакотерапии в стратегии лечения цереброваскулярной патологии // Международный неврологический журнал. – 2011. – 2(40).

3.Дамулин И. В. Сосудистые когнитивные нарушения у пожилых // Рус. мед. журн. 2009. № 11. С. 721-726.

4.Дамулин И.В. Сосудистые когнитивные нарушения. Consilium medicum 2012; 2: 3- 4.

5.Кадыков А.С. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. Руководство для врачей. М 2013.

6.Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпоронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. М.: ГЭОТАР-Медия, 2013. 232с.

7.Кадыков А.С., Шахпоронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. Москва, 2014. - 64с.

8.Парфенов В.А. Дифференциальный диагноз и лечение дисциркуляторной энцефалопатии. Consilium medicum. 2013; 15(9):28-32.

9.Путилина М.В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии. Руководство для врачей. М 2011.

10.Рачин А.П., Выговская С.Н., Нувахова М.Б., Доргина А.Ю. Хроническая ишемия мозга – от правильной диагностики к адекватной терапии // РМЖ. 2015. №12. С.

694-698.

11.Федин А.И., Путилина М.В., Федотова А.В., Миронова О.П. Гипертоническая энцефалопатия. М: РГМУ 2010; 52.

12.Федин А.И. Избранные лекции по амбулаторной неврологии. М 2014.

13.Шток в.Н. Клиническая фармакология вазоактивных средств и фармакотерапия цереброваскулярных расстройств. М: МИА 2009; 583.

14. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Деменции. Руководство для врачей. 2-е изд. М: МЕДпресс-информ 2010; 272.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Выберите один правильный ответ (кроме тех, где указано несколько ответов)

1.ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ОТНОСЯТСЯ К НООТРОПНЫМ (НЕСКОЛЬКО ОТВЕТОВ):

А) фенотропил Б) актовегин В) пирацетам Г) тиамин

2.В ТЕЧЕНИИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ВЫДЕЛЯЮТ СТАДИИ:

А) одну Б) две В) три

Г) четыре Д) пять

3.ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, СООТВЕТСТВУЮЩИЕ 2-Й СТАДИИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ (НЕСКОЛЬКО ОТВЕТОВ):

А) симптомы орального автоматизма Б) гипоили акинезия В) парезы, параличи Г) дизрефлексия

Д) патологические рефлексы

4.ПРОЯВЛЕНИЯ, ХАРАКТЕРНЫЕ НА МРТ ДЛЯ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ (НЕСКОЛЬКО ОТВЕТОВ):

А) лейкоареоз Б) очаг некроза В) гематома

Г) расширение периваскулярных пространств Д) атрофия коры

5.ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ (НЕСКОЛЬКО ОТВЕТОВ):

А) инфекционный Б) артериальная гипертензия В) аллергический

Г) заболевания сердца Д) изменения вязкости крови

Е) артериальная гипотензия

6.СТЕПЕНЬ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ СООТВЕТСТВУЕТ ТРЕТЬЕЙ СТАДИИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ:

А) легкие Б) умеренные

В) выраженные (деменция)

7.К ВАЗОАКТИВНЫМ ПРЕПАРАТАМ ОТНОСИТСЯ:

А) пирацетам Б) рибофлавин В) кавинтон Г) мексидол

8.К АНТИОКСИДАНТАМ ОТНОСЯТСЯ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (НЕСКОЛЬКО ОТВЕТОВ):

А) глицин Б) мексидол

В) токоферол Г) трентал

9.СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ СООТВЕТСТВУЕТ ПЕРВОЙ СТАДИИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ:

А) легкая Б) умеренная

В) выраженная (деменция)

10.СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ СООТВЕТСТВУЕТ ВТОРОЙ СТАДИИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ:

А) легкая Б) умеренная

В) выраженная (деменция)

Эталоны ответов.

1 – а, в; 2 – в; 3 – а, в, г, д; 4 – а, г, д; 5 – б, г, д, е; 6 – в; 7 – в; 8 – б, в; 9 - а; 10 -б.

Учебное издание

Гурьева Полина Владимировна Быков Юрий Николаевич Васильев Юрий Николаевич

ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ