Алгоритм диагностики психических и поведенческих расстройств учебно-методическое пособие для студентов медико-психологического факультета [Электронный ресурс]

8г. Консультации специалистов

Назначаются консультации специалистов для подтверждения либо исключения патологии (неврологической, терапевтической, хирургической и т.д.) и определения тактики ведения пациента.

Всем пациентам необходима консультация терапевта, по показаниям – консультации специалистов другого профиля.

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо указать расстройства, с которыми будет проводиться дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз предполагает исключение расстройств с близкой симптоматикой на основании выявленных диагностических критериев и данных проведенных обследований.

Для этого необходимо:

–выявить общие симптомы в клинической картине конкретного пациента и клинической картине расстройства, с которым проводится дифференциальная диагностика;

–выявить симптомы, характерные для клинической картины данного расстройства, но отсутствующие у данного пациента (специфичные для исключаемого расстройства);

10.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (РАЗВЕРНУТЫЙ)

ИЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Окончательный диагноз выставляется на основании критериев действующей классификации. В обоснование диагноза не следует включать описание анамнеза жизни и заболевания, а также психического (неврологического, соматического) статуса. Необходимо выделить симптомы, соответствующие диагностическим критериям данного расстройства согласно действующей классификации, указать на соблюдение критериев исключения и на основании вышесказанного сформулировать окончательный диагноз.

11. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Описываются принципы терапии данного расстройства, этапы терапии (купирующая, поддерживающая, профилактическая), основные методы терапии (биологические, психотерапевтические).

21

Указываются основные группы используемых для лечения данного расстройства психофармакотерапевтических средств с уточнением наиболее часто используемых препаратов и их терапевтических дозировок.

22

ПРИЛОЖЕНИЕ

Пример написания анамнеза жизни и заболевания, психического статуса

Пациент Л., 2001 г.р.

г. Щучин учащийся 10 класса СШ

22.03.17г. - 05.04.17 г.

Анамнез: данные о наследственности неопределенные (биологическая мать алкоголизировалась, была лишена родительских прав). Был усыновлен в 10-месячном возрасте социальноблагополучной бездетной парой (сам пациент об этом не знает). Физически развивался удовлетворительно, отмечались некоторые проблемы с координацией движений. Речевое развитие с задержкой (отдельные слова начал говорить с 1,5 лет, фразовая речь – с 2,5 лет).

Вдошкольном возрасте состоял на учете у педиатра как ЧДБ-ребенок, но в последующем развивался соматически нормально. С раннего детства отличался гиперактивностью, непослушанием, повышенной отвлекаемостью, часто получал незначительные травмы, имели место конфликты и агрессивное поведение в отношении других детей. В течение одного года посещал ДДУ, в школу пошел в 6 лет, учился хорошо, (7 класс – средний балл 8,5), но академический процесс постоянно контролировался и организовывался родителями. Лучше давались гуманитарные науки, закончил музыкальную школу по классу кларнета, посещал частные уроки живописи, любил читать.

Втечение всего периода обучения в школе наблюдались проблемы в поведении и взаимоотношениях как со сверстниками, так и с учителями. В 8 классе перевелся для дальнейшего обучения в кадетское училище в Гродно, пробыл там 3 месяца, далее был переведен родителями в кадетский класс г. Слоним. Учебой интересовался мало, однако экзамены за курс базовой школы сдал на «8». С марта 2016 г. семья состоит в СОП в связи с побегом пациента из семьи, административными протоколами. В настоящее время является учеником 10 класса средней школы, имеют место конфликтные ситуации в школе, отказ от учебы и от участия в жизни семьи, демонстративные поступки оппозиционно-вызывающего характера, несоблюдение социальных норм, перепады настроения, самоповреждения острым предметом с целью снятия эмоционального

23

напряжения, высказывания о нежелании жить. В поле зрения психотерапевтической службы с 2010 г., когда амбулаторно наблюдался с диагнозом: «Другие эмоциональные расстройства детского возраста». Посещал детского психотерапевта в Гродно, в последующем посещал частного психотерапевта в Минске, принимал не систематически ноотропы, гомеопатические средства, малые дозы нейролептиков, но без значительного эффекта. Состоит на учете у нарколога с диагнозом «Употребление алкоголя с вредными последствиями» с 2016 года. Направлен на обследование и лечение детским психиатром УЗ ГОКЦ «П-Н» в связи с вышеуказанными жалобами в сопровождении законного представителя. Госпитализирован в мужское отделение УЗ ГОКЦ «П-Н».

Из перенесенных заболеваний: простудные. Аллергологический анамнез без особенностей.

Психическое состояние: сознание ясное. Ориентирован всесторонне верно. Продуктивному контакту доступен. Внешне выглядит экстравагантно: виски выбриты, челка выкрашена в зеленый цвет. В кабинет вошел с улыбкой. Речь в обычном темпе, выражается с использованием сленга, теряет дистанцию в беседе. Сообщает, что «бывают ниоткуда перепады настроения, тогда дичь творю, с кем-то ругалось – режу руки, становится легче». Демонстрирует застаревшие шрамы на предплечьях, при этом позволяет себе нецензурную лексику. Обманов восприятия не обнаруживает, бредовые идеи не продуцирует. Мышление формально-правильное. Фон настроения приподнят, характеризует его как «веселое и долбанутое». Беспечен, бравирует своими проблемными ситуациями (конфликты в школе, учет у нарколога, проблемы с ОВД). Эмоционально незрел, импульсивен, определенных планов на будущее не строит. Суицидальные мысли на момент осмотра отрицает, хотя признает, что ранее «жить иногда не хотелось». Внимание истощаемое. Мнестических расстройств не обнаруживает. Интеллект соответствует полученному образованию, общий запас знаний достаточный. Обеспокоенности госпитализацией не выказывает, сожалеет, что «здесь так скучно, нельзя курить на свежем воздухе». Некритичен, инфантилен.

24

ЛИТЕРАТУРА

1.Барденштейн, Л. М. Тактика психиатрического обследования

иалгоритм написания истории болезни: учебное пособие

/Л. М. Барденштейн, Г. А. Алешкина. – М.: ИНФРА-М, 2013. – 76 с.

2.Сарсембина Ж. Д. Схема психиатрической истории болезни: учебно-методическое пособие / Ж. Д.Сарсембина. – Семей. – 2015. –

86 с.

3.Солодкая Т. Л. Методические рекомендации по курации больных. Схема истории болезни: метод. реком. / Т. Л. Солодкая, О. А. Скугаревский. – Мн.: МГМИ.– 2001. – 12 с.

25