Алгоритм диагностики психических и поведенческих расстройств учебно-методическое пособие для студентов медико-психологического факультета [Электронный ресурс]
..pdfобследованию и лечению. В нем не должно быть обобщающих определений и стандартных формулировок. Самое важное –
психический статус должен описывать состояние пациента, а не квалифицировать его.
Предлагаемый алгоритм должен быть использован гибко, с акцентом на описание наиболее значимых психопатологических проявлений у конкретного пациента.
Состояние сознания
В начале описания психического состояния пациента уточняется состояние сознания на момент осмотра (ясное, нарушенное). В случае нарушения ясности сознания указывается его тип: оглушение, сопор, кома, делирий, онейроид, сумеречное расстройство сознания, аменция.
Доступность контакту
Заключается в возможности вступить с пациентом в продуктивный диалог, результатом которого должно явиться получение необходимых анамнестических сведений, уточнение жалоб и актуального состояния пациента.
Пациент может охотно вступать в беседу, быть формальным в беседе либо избирательно отвечать на задаваемые вопросы. Отмечается отношение к беседе и степень заинтересованности в ней (сосредоточенно слушает, тяготится беседой, отвлекается). Нередкой является ситуация затрудненного контакта с пациентом ввиду причин, которые при возможности необходимо уточнить: нарушение слуха, дизартрия, заикание, трудности осмысления задаваемых вопросов, погруженность в собственные переживания, заторможенность, ажитация, негативизм и т.д.
Примеры формулировок:
«Хорошо доступен продуктивному контакту» «Контакт носит формальный характер»
«Продуктивный контакт затруднен ввиду выраженных нарушений слуха»
«Пациент не реагирует на обращенную речь ввиду …»
Ориентировка
Уточняется ориентировка в собственной личности (следует попросить пациента представиться, назвать свой возраст, род
11
занятий), в месте нахождения (уточнить учреждение, его профиль, населенный пункт), во времени (уточнить дату, день недели, месяц, год, при необходимости – время года), в окружающих лицах. При нарушении какого-либо из видов ориентировки – необходимо конкретизировать это в истории болезни.
Примеры формулировок:
«Ориентирован всесторонне верно»
«Правильно ориентирован в собственной личности, месте, времени и окружающих лицах»
«Ориентирован правильно в собственной личности, во времени дезориентирован: считает, что сейчас 1987 год, не может назвать текущую дату и месяц, в месте ориентирован частично: понимает, что находится в больнице, но не может определить ее профиль»
Внешний вид, моторная активность
Необходимо отметить, пришел ли пациент самостоятельно на беседу, отказался ли пройти в ординаторскую, доставлен ли в сопровождении медработника или сотрудника милиции. Следует описать тип телосложения, дефицит либо избыточную массу тела, соответствие возраста и внешнего вида пациента, позу в процессе беседы (открытая, свободная, закрытая, напряженная и т.д.), жестикуляцию, двигательную активность, зрительный контакт, мимику.
Оценка внешнего вида пациента
Запущенный внешний вид: грязные, всклокоченные волосы, измятая одежда, запах немытого тела – характерны для пациентов с депрессивными состояниями, с деменцией, с апато-абулическими состояниями при шизофрении. Больные с маниакальным синдромом зачастую предпочитают яркие цвета, сексапильные фасоны одежды, не соответствующие возрасту. Эксцентричный внешний вид характерен для пациентов с шизотипическим расстройством либо гистрионными личностными чертами, нонконформистскими личностными установками.
Моторная активность являются крайне важными аспектом диагностики и прогнозирования тактики дальнейшего ведения пациента. Следует отметить заторможенность или ажитацию пациента, хаотичное либо целенаправленное поведение,
12
автоматическую подчиняемость, застывание в однообразных позах, амбитендентность, скованность, наличие восковой гибкости, аномальных движений: двигательных стереотипий, тиков, гиперкинезов, эхопраксий.
Поза и жестикуляция, мимика являются проявлениями невербальной коммуникации и дают информацию об актуальном эмоциональном состоянии пациента. Для депрессивных состояний характерна статичная поза: пациент сидит, сгорбившись, опустив голову и глядя в пол. Для тревожных состояний характерна суетливость, двигательное беспокойство, посадка на краю стула, напряженность в позе, мышечная дрожь, однообразные движения руками (прикосновения к одежде, волосам, онихофагия и т.д.). Маниакальные пациенты с трудом дожидаются приглашения в ординаторскую, постоянно меняют позу в процессе беседы, не удерживаются на одном месте, активно жестикулируют.
Отсутствие зрительного контакта может свидетельствовать о негативизме, нежелании общаться либо отсутствии интереса к беседе. Пристальный взгляд – о конфронтации, враждебном отношении к собеседнику, потере дистанции. Мимика может быть живой, чрезмерной и даже театральной (пациенты с маниакальными состояниями, гистрионными личностными чертами). Для депрессивных пациентов характерно «скорбное» выражение лица: опущенные углы рта, «омега депрессии» на лбу, запавшие глаза. Пациенты с преобладающими негативными симптомами при шизофрении демонстрируют мимическую невыразительность, «уплощенность».
Речь
Именно речь является отражением мышления пациента. Описывается темп, громкость, модуляции голоса.
Ускорение темпа речи, «речевое давление», «монологовая речь», громкий голос, потеря социальной дистанции, непоследовательное изложение с быстрой немотивированной сменой тематик характерны для маниакального состояния. Напротив, замедленный темп, односложные ответы после длительных пауз, отсутствие голосовых модуляций, аспонтанность в беседе могут свидетельствовать о депрессивном состоянии. Схожая картина может наблюдаться при выраженной негативной симптоматике у пациентов с шизофрений.
Для иллюстрации речевых особенностей допустимо
13
воспроизводить отдельные значимые фрагменты прямой речи пациента в истории болезни. Однако, такими цитатами не стоит злоупотреблять, они уместны в том случае, когда характеризуют нечто особенное в клинической картине конкретного пациента.
Патология ощущений и восприятия
Уточняется наличие нарушений чувствительности: гипо-, гипер-, анестезии, парестезий, сенестопатий, психосенсорных феноменов (дереализации, деперсонализации и т.д.).
Особое значение имеет выявление галлюцинаций. Первую информацию можно почерпнуть при наблюдении за пациентом: пациент может разговаривать сам с собой, к чему-то прислушиваться, принюхиваться, от чего-то отмахиваться. Необходимо попытаться выяснить у пациента причину подобного поведения. При наличии расстройств восприятия следует описать их характер: откуда исходят, слышит ли пациент их ушами или «в голове», тембр и громкость «голосов», уточнить их содержание (императивные, комментирующие, угрожающие и т.д.). Крайне важно выявить наличие императивных (приказывающих) галлюцинаторных «голосов», прояснить и описать их содержание, способность или неспособность сопротивляться этим командам, уточнить наличие или отсутствие критического отношения к ним. Данная категория пациентов может быть крайне опасна как для себя (аутоагрессивные действия), так и для окружающих (агрессивные, социально-опасные действия). При отсутствии данных расстройств отметить, что они во время обследования не выявляются. Если к моменту обследования раннее имевшиеся расстройства исчезли, то нужно отразить отношение к ним пациента в настоящее время.
Примеры уточняющих вопросов:
«Не видите ли Вы перед глазами или «внутренним зрением» (в голове) чего-то странного, чего другие люди не видят»?
«Не слышите ли голосов несуществующих людей?» «Не чувствуете ли особенных запахов, странного вкуса пище?»
«Нет ли особенных ощущений в теле, на коже, в голове?»
«Можете ли Вы сопротивляться этим «голосам» или обязаны им подчиняться?»
14
Патология мышления
Описывается патология процесса мышления и патология содержания мышления.
Патология процесса мышления (ассоциативного процесса): ускорение, замедление, нормальный темп мышления, обрывы (шперрунг) или наплывы мыслей (ментизм), разорванность, символизм, паралогичность, патологическая обстоятельность, резонерство и т.д. Преобладание конкретно-образного или абстрактно-логического мышления (особенно важно при описании пациентов с умственной отсталостью).
Патология суждений и умозаключений (содержания мышления): уточняется наличие навязчивых, сверхценных, доминирующих, бредоподобных, бредовых идей.
Для прояснения наличия или отсутствия бредоподобных и бредовых идей может понадобиться задать пациенту ряд дополнительных вопросов. Поставить их следует осторожно, избегая внушения.
Примеры уточняющих вопросов:
Для пациентов с персекуторными идеями:
«Не кажется ли Вам, что окружающие в последнее время изменили к Вам отношение? Нет ли у Вас врагов, тайных недоброжелателей?»
«Не говорят ли за Вашей спиной о Вас плохо? Не обсуждают ли и не высмеивают между собой?»
«Не появилось ли в последнее время ощущение слежки, преследования? Нет ли ощущения, что на Вас как-то влияют, например, с помощью гипноза или какой-то аппаратуры?»
«Не замечали ли какие-то тайные знаки, намеки? Нет ли ощущения, что все окружающее как будто подстроено? Не говорят ли о Вас прямо или намеками по радио, телевизору, в интернете?»
«Не могут ли окружающие узнавать Ваши мысли или вкладывать собственные мысли Вам в голову?»
Для пациентов с депрессивными состояниями:
«Не чувствуете ли Вы себя в чем-то непростительно виноватым?»
15
Для пациентов с маниакальными состояниями:
«Соответствует ли Вашим знаниям и способностям выполняемая Вами работа? Не считаете ли себя особенно одаренным, талантливым, способным занять более высокий пост? Нет ли у Вас крупных открытий, изобретений, идей как улучшить мир?»
Для пациентов пожилого возраста (ипохондрические идеи,
идеи материального ущерба):
«Нет ли у Вас серьезных проблем с соматическим здоровьем? Какого-то опасного или неизлечимого заболевания?»
«Не пропадают ли из дома в период Вашего отсутствия вещи, ценности?»
При отсутствии данных расстройств следует отметить, что в процессе обследования выявить их не удалось. Если к моменту обследования имевшиеся ранее расстройства исчезли – необходимо указать отношение к ним пациента в настоящее время. Следует отметить наличие или отсутствие критического отношения к ним.
Патология аффективной сферы (патология эмоций)
Уточняются имеющиеся нарушения настроения: проявления гипотимии, гипертимии, дисфории, раздражительности, эмоциональной лабильности, апатии, тревоги, эмоциональной невыразительности и т.д. Отмечается наличие идей виновности, самоуничижения, величия. При отсутствии болезненных нарушений эмоций необходимо отметить адекватное эмоциональное состояние пациента.
Обязательно следует описать наличие либо отсутствие суицидальных мыслей у пациента (антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальный план, суицидальные действия на текущий момент и в прошлом), наличие либо отсутствие агрессивных интенций.
Примеры формулировок:
«Суицидальные мысли на момент осмотра отрицает, однако признает наличие переживаний по поводу малоценности существования»
16
«Суицидальных мыслей на момент осмотра выявить не удалось»
«Фон настроения ближе к ровному. Вне суицидальных и агрессивных интенций»
Внимание
Описывается способность концентрировать внимание, наличие повышенной отвлекаемости, трудностей переключаемости внимания, рассеянность, истощаемость, преобладание непроизвольного (пассивного) и произвольного (активного) внимания. Для исследования истощаемости внимания можно предложить последовательное вычитание из ста семи, трех и т.д.
Расстройства памяти
Особое внимание следует уделить описанию данной патологии при подозрении на наличие у пациента деменции либо амнестического синдрома. Оценивается память на текущие события (наличие фиксационной амнезии), сохранность ранее приобретенных знаний (недавнее, отдаленное прошлое). Уточняется и описывается содержание (при наличии) парамнезий (конфабуляции, псевдореминесценции). При отсутствии болезненных нарушений необходимо это отметить.
Примеры формулировок:
«Страдает память на текущие события: не может вспомнить имя-отчество лечащего врача, номер палаты, теряется в отделении»
«Мнестических расстройств не обнаруживает» «Память на отдаленные и недавние события не страдает»
Интеллект
Описание интеллектуальной недостаточности выходит на первый план при подозрении на наличие у пациента умственной отсталости или деменции. Оценивается общая осведомленность, соответствие между полученным образованием и общим запасом знаний, способность его использовать. Важно уточнить способность к счету, чтению, письму, праксису; возможность выполнять логические мыслительные операции (метод исключения понятий, метод
17
выделения существенных признаков, обобщение, абстрагирование); понимание переносного смысла пословиц, поговорок, метафор.
Критика к своему состоянию
Описывается отношение пациента к своим болезненным переживаниям и к необходимости терапии. Оценивается степень критичности (полная, формальная, частичная, отсутствует). Уточняются планы пациента на ближайшее и отдаленное будущее.
Примеры уточняющих вопросов:
«Считаете ли Вы, что в настоящее время у Вас есть проблемы с психическим здоровьем?»
«Какие особенности своего состояния считаете болезненными?»
«Если Вы считает себя здоровым, то как можете объяснить имеющиеся нарушения (обманы восприятия, изменение настроения и т.д.…?»
Примеры формулировок:
«Критика к состоянию отсутствует» «Частично критичен к имеющимся переживаниям»
«Полностью критичен к своему состоянию, ищет помощи»
5. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Неврологическое обследование проводится как при первичном осмотре пациента, так и в процессе терапии. Значимость его объясняется, прежде всего, необходимостью дифференциальной диагностики психической и неврологической патологии, а также возможным появлением неврологических побочных эффектов при назначении нейролептической терапии (паркинсонизм, поздняя дискинезия и т.д.).
Оценивается походка (шаркающая, шаткая), акинезия, брадикинезия, общая скованность, наличие параличей, парезов, контрактур, гиперкинезов, тремора, выполнение пальценосовой пробы, устойчивость в позе Ромберга.
Описывается форма и величина зрачков (узкие, широкие, разной величины), наличие косоглазия, нистагма, реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию.
18
Обращают внимание на ширину глазных щелей, асимметрию носогубных складок, девиацию языка при высовывании, наличие непроизвольных мимических движений (подергивание век, зажмуривание глаз, надувание щек), расстройства глотания (поперхивание, вытекание жидкости через нос).
Отмечаются особенности речевых нарушений: наличие афазии (моторная, сенсорная, амнестическая), афонии, дизартрии, нарушений артикуляции, скандированной речи.) и др.
6. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС (кратко)
Общее состояние
Тип телосложения, цвет и чистота кожных покровов, строение костно-суставной системы, особенности подкожно - жировой клетчатки. Особенности периферической лимфатической системы, щитовидной железы (данные осмотра и пальпации).
Органы дыхания
Строение грудной клетки, преобладание грудного или брюшного типа дыхания, аускультация легких (дыхание везикулярное, хрипов нет; жесткое дыхание, выслушиваются единичные хрипы и т.д.), частота дыхательных движений.
Сердечно-сосудистая система
Пульс (ритмичность, частота, наполнение). Видимая пульсация в области сердца и крупных сосудов. Артериальное давление.
Органы пищеварения
Глотание, слюноотделение (нормальное, избыточное, сухость во рту), запах изо рта. Язык (чистый, обложен налетом). Аппетит: нормальный, повышенный, пониженный, извращенный. Диспептические явления. Живот при пальпации (мягкий, доступен пальпации во всех отделах, напряжен). Стул (регулярный, запор, обычной консистенции и цвета и т.д.).
Мочеполовая система
Мочеиспускание (регулярное, свободное). Симптом Пастернацкого (положительный справа, отрицательный с обеих сторон и т.д.)
19
7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Формулируется предполагаемый (предварительный) диагноз.
8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Именно предварительный диагноз определяет алгоритм необходимого для данного пациента обследования с целью уточнения диагностических версий.
8а. Лабораторные методы обследования
Лабораторные методы исследования в направлены на оценку соматического состояния пациента и его контроль в процессе терапии.
–Общий анализ крови
–Общий анализ мочи
–Биохимический анализ крови
–Реакция Вассермана
–Кровь на ВИЧ, парентеральные гепатиты (по показаниям)
8б. Инструментальные методы обследования
–Рентгеновское исследование (грудной клетки, черепа – по показаниям).
–Данные электрокардиографии, электроэнцефалографии, эхоэнцефалографии, полисомнографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии (по показаниям)
8в. Экспериментально-психологические методы обследования
Экспериментально-психологические методы направлены на уточнение имеющихся расстройств и оценку степени их выраженности. Наиболее часто используются:
–Тест Векслера
–Тест Фольштейна (MMSE)
–Минесотский многофакторный личностный опросник (MMPI)
–Шкала Янга для оценки мании
–Шкала Гамильтона для оценки депрессии и др.
20