31-33

Вопрос 31

Сравнительная характеристика наркотических анальгетиков производных фенантрена, пиперидина и группы разных. Особенности применения. Правила выписывания рецептов и отпуска препаратов. Острое отравление наркотическими анальгетиками и его лечение.

Классификация – см. вопрос 30

Для производных фенантрена (морфин, кодеин и др.) характерно в основном угнетающее действие на ЦНС (анальгетическое, противокашлевое), а для алкалоидов изохинолинового ряда (папаверин и др.) – прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы.

Синтетические производные пиперидина

*Промедол по обезболивающей активности уступает морфину в 2-4 раза.

Снижает тонус гладкомышечных органов (мочеточники, бронхи), либо повышает (ЖКТ), но уступает по спазмогенному эффекту морфину.

Побочные эффекты: тошноту и рвоту вызывает реже, чем морфин, несколько меньше угнетает центр дыхания.

*Фентанил обладает очень высокой анальгетической активностью, превосходящей по активности морфин в 100-400 раз. Кратковременное обезболивание (20-30 мин)

Побочные эффекты: вызывает выраженное (вплоть до остановки дыхания), но непродолжительное угнетение центра дыхания, повышает тонус скелетных мышц (в т.ч. дыхательных), что ухудшает легочную вентиляцию. Нередко вызывает брадикардию.

Особенности применения: фентанил используют главным образом в сочетании с нейролептиком дроперидолом. Также используются более активные аналоги, например, производные фентанила (суфентанила цитрат и алфентанил)

Особенности применения опиоидных анальгетиков:

• Для обезболивания родов следует учитывать, что все они проникают через плацентарный барьер и вызывают угнетение центра дыхания плода

• При болях, вызванных спазмами желчных протоков или мочеточников, а также при

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечных коликах более показано применение промедола и омнопона, так как они меньше, чем морфин, повышают тонус гладких мышц.

Однако и эти препараты в указанных случаях целесообразно вводить в сочетании с м-холиноблокаторами (например, с атропином) или спазмолитиками миотропного действия (типа папаверина). Иногда опиоидные анальгетики назначают при сильном кашле, а также при одышке, связанной с недостаточностью левого желудочка сердца.

Производные фенантрена:

*Промедол – анальгетик со смешанным механизмом действия (опиоидный + неопиоидный).

Механизм действия: взаимодействует с опиоидными рецепторами, а также влияет на моноаминергическую систему, участвующую в регуляции проведения болевых стимулов. Аффинитет к опиоидным рецепторам значительно меньше, чем у морфина.

Неопиоидный компонент анальгезии связан с уменьшением нейронального захвата серотонина и норадреналина. Одним из проявлений этого эффекта служит усиление спинальных тормозных серотонинергических и адренергических влияний на

межнейронную передачу ноцицептивных импульсов.

Трамадол в 5-10 раз менее активен, чем морфин, однако по анальгетической эффективности при применении в средних терапевтических дозах сопоставим с агонистами опиоидных рецепторов. Мало влияет на дыхание и функции пищеварительного тракта.

Наркогенный потенциал у него значительно меньше, чем у агонистов опиоидных рецепторов.

Применяется при средних/сильных по интенсивности хронических/острых болях.

Побочные эффекты: возможны головная боль, головокружение, заторможенность,

снижение скорости двигательных реакций, усиление потоотделения, гипотензия, тахикардия, сухость во рту, запор, боли в области живота, кожные высыпания; при введении в больших дозах иногда возникают судороги.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОЛИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ

И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ

Проявления: Оглушение, потеря сознания, коматозное состояние, угнетение дыхания, кожные покровы бледные, холодные, слизистые оболочки цианотичны, миоз, снижается температура тела.

! Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Лечение:

• Прежде всего промывание желудка, а также ввести адсорбирующие средства и солевые слабительные

• При развившемся токсическом действии используют специфический антагонист опиоидных анальгетиков налоксон, блокирующий все типы опиоидных рецепторов

• При остром отравлении опиоидными анальгетиками может возникнуть необходимость в искусственном дыхании

• В связи со снижением температуры тела таких пациентов следует держать в тепле

Вопрос 32

Неопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью. Механизм действия. Фармакологическая характеристика. Показания к применению. Правила выписывания и хранения препаратов. Средства комбинированного обезболивания

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики (производные парааминофенола)

• Препараты из различных фармакологических групп с анальгетическим компонентом действия

Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики центрального действия

(производные парааминофенола)

*Парацетамол – активный метаболит фенацетина

Механизм: ингибирующее влияние на циклооксигеназу 3-го типа (ЦОГ-3) в ЦНС, где и происходит снижение синтеза простагландинов, которые сенсибилизируют ноцицепторы и делают их чувствительными к боли. Снижает возбудимость центра терморегуляции гипоталамуса.

Фармакологическое действие: болеутоляющее, жаропонижающее

Побочные эффекты: гепатотоксическое действие, тромбоцитопения, агранулоцитоз, редко аллергическая реакция

При остром отравлении парацетамолом возможны серьезные поражения печени и почек. Связаны с накоплением токсичного метаболита – N-ацетил-п-бензохинонимина

Показания: головная боль, миалгия, невралгия,для снижения температуры при лихорадке

Препараты из различных фарм. групп с анальгетическим компонентом действия

*Амитриптилин и имизин механизм анальгетического действия связан с угнетением нейронального захвата серотонина и норадреналина в нисходящих путях, контролирующих проведение ноцицептивных стимулов в задних рогах спинного мозга

*Габапентин применяют в качестве противоэпилептического средства. Анальгетическое действие связано со стимуляцией ГАМК-ергической передачи в головном мозге. В качестве анальгетика применяют при мигрени, нейропатических болях.

Вопрос 33

Ненаркотические анальгетики. Классификация. Механизм анальгезирующего и жаропонижающего действия. Фармакологическая характеристика. Показания к применению. Побочные эффекты. Правила выписывания рецептов и отпуска препаратов.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – большая группа соединений, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим свойствами.

• Противовоспалительное действие ацетилсалициловой кислоты обусловлено ингибированием активности ЦОГ-2, что приводит к уменьшению продукции медиаторов воспаления – простагландинов E2 и I2

• Анальгетическое действие связано с уменьшением синтеза ПгЕ2, что предотвращает сенсибилизацию болевых рецепторов к брадикинину, гистамину и другим химическим веществам, синтезируемым или выделяемым в очаге воспаления

• Жаропонижающее действие также обусловлено нарушением продукции эйкозаноида ПгЕ2, который при воспалении стимулирует терморегуляторный центр в передних отделах гипоталамуса

*Кислота ацетилсалициловая (Аспирин) – производное салициловой кислоты, необратимо блокирует ЦОГ за счет ацетилирования активного центра фермента. Обладает значительно большим сродством к ЦОГ-1, чем к ЦОГ-2.

• Малые дозы (100-150 мг) исп-ся для профилактики тромбозов коронарных сосудов при ишемической болезни сердца, для профилактики ишемического инсульта

• Средние дозы (500-1500 мг в сутки) исп-ся для жаропонижающего и непродолжительного анальгетического действия

• Высокие дозы (обычно более 3000 мг в сутки) могут оказывать противовоспалительный эффект, но при этом чрезвычайно высок риск развития любых типичных побочных эффектов НПВС.

Специфические побочные эффекты Аспирина: раздражение и изъязвление

слизистой оболочки желудка, бронхоспазм — «аспириновая астма» (обусловлен активацией липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты)

Противопоказаниями являются: гиперчувствительность, возраст менее 5 лет

(риск развития синдрома Рейе – отек мозга и жировая дистрофия печени), дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (риск гемолиза), заболевания ЖКТ, риск кровотечения, нарушение функции почек, бронхиальная астма, последний триместр беременности (риск развития слабости родовой деятельности), кормление грудью (при приеме свыше 300 мг в сутки).

*Метамизол натрия (анальгин) – ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Показания к применению: миалгия невралгия, артралгия, при головной боли, болях, вызванных менструациями

Побочные действия: может вызвать лейкопению, возможен агранулоцитоз, склонность к кровотечениям, аллергические реакции

*Кеторолак обладает выраженной анальгетической активностью, но оказывает меньшее по сравнению с другими НПВС противовоспалительное действие.

Показания к применению: для купирования послеоперационных болей (в качестве альтернативы опиоидным анальгетикам). При болях, вызванных травмами

При опухолевых заболеваниях и др.

Побочные эффекты (характерные для других НПВС): изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (в связи с угнетением синтеза простагландинов E2 и I2, обладающих гастропротекторным действием). Нарушение функции почек (изменение фильтрации в почечных клубочках) и др.