Методика проведения работы:

1) провести опрос и осмотр больного с длительной лихорадкой, сыпью, подозрением на сыпной тиф, бруцеллез выявить жалобы;

2) при сборе эпиданамнеза обратить внимание на острое начало заболевания, наличие контакта с больными педикулезом или с высоко лихорадящим больным; коллективных характер заболеваемости; наличие контакта с больными, наличие профилактических прививок, выездной анамнез.

3) при осмотре определить характерные признаки заболевания тифо- паратифозной группы: возбуждение, гиперемию кожи, наличие розеолезно-петехиальной сыпи на животе и груди, увеличение печени и селезенки. Выполнить пробу "щипка" и "жгута", проверить менингеальные симптомы, координационные пробы, пальпацию и перкуссию печени и селезенки; при подозрении на бруцеллез, при осмотре определить характерные признаки заболевания (длительная лихорадка, артралгии). Провести осмотр ротоглотки, пропальпировать лимфоузлы, проверить менингеальные симптомы, координационные пробы, симптом Падалки, аускультацию легких, поверхностную и глубокую пальпацию живота, пальпации и перкуссию печени и селезёнки, осмотреть суставы;

4) при обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови, ликвора, ЭКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки), результаты бактериологических и серологических методов исследования;

5) назначение режима, диеты, этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения конкретному пациенту;

6. определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактические мероприятия в очаге;

7) с целью написания истории болезни пациенты осматриваются в течение 3-7 дней; при этом в динамике оценивается состояние больного: аппетит, наличие интоксикационно-воспалительного синдрома, синдрома экзантемы и гепатолиенального синдрома, наличие лимфоаденопатии. Динамика развития симптомов поражения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта,; прогнозируется развитие осложнений; интерпретируются результаты исследований, проводится коррекция лечения, определяются правила выписки, сроки диспансерного наблюдения.

Результаты: оформляются в виде истории болезни, защита которой осуществляется на последнем занятии цикла.

Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при объективном осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.

Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.

Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при клиническом осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.

4) Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. .Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. .Определите показания к госпитализации.

3. .Назначьте дополнительные методы обследования.

4. .Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. .Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. .Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Больная П., 56 лет, поступила в инфекционное отделение на 6-ой день болезни. Заболевание началось остро, когда после озноба температура тела повысилась до 38,5⁰С, появилась резкая разлитая головная боль, боли в мышцах и суставах. На 2-ой день болезни наблюдалась участковым терапевтом. Назначенное лечение улучшения не приносило. Больную беспокоили резкая головная боль, бессонница. Температура тела с 3-го дня держалась в пределах 39-40⁰С. На 6-ой день болезни при повторном осмотре врач обнаружил на коже живота, груди, и внутренних поверхностей предплечий обильную сыпь.

При поступлении в стационар - состояние тяжелое. Стонет от головной боли. Температура тела 40,1 ⁰С, лицо гиперемировано, выражен склерит. Язык сухой, покрыт коричневым налетом, дрожит при высовывании. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения, АД 90/80 мм рт. ст., дыхание учащено, 36 в мин. В легких рассеянные сухие хрипы, живот мягкий, безболезненный. На коже живота, груди, внутренней поверхности предплечий - обильная, полиморфная, розеолезно- петехиальная сыпь. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, селезенка - на 1 см. Менингеальные симптомы отрицательные.

На 7-ой день болезни у больной развилось резкое психомоторное возбуждение. Кричала, вскакивала с постели. Агрессивна, сопротивляется осмотру и манипуляциям. На вопросы отвечает не по существу, просьбы врача не выполняет. Зрительные галлюцинации (видела летящие автобусы, обнаженных людей). Пытается спрятаться при приближении к ней персонала. Отказывается от пищи.

1. Клинический диагноз: Эпидемический сыпной тиф, тяжелой степени тяжести. Status typhosus.

Обоснование диагноза: Диагноз сыпного тифа выставлен на основании острого начала заболевания; высокой и длительной лихорадки, сопровождающейся сильной головной болью, тахикардией и умеренной гипотонией. Характерная обильная, полиморфная, розеолезно-петехиальная сыпь появилась на 6-ой день болезни на коже груди, живота и внутренних поверхностях предплечий. Также у больной выявлялась гепато-спленомегалия. На 7-ой день болезни развился сыпнотифозный статус, сопровождающийся зрительными галлюцинациями.

2. Госпитализация в инфекционный стационар обязательна.

3. Диагностика: ОАК, ОАМ, рентгенография легких в двух проекциях (для исключения пневмонии), ЭКГ. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование на 5-7 день болезни, РПГА (диагностический титр 1:1000), РСК - титр 1:160, реакция Видаля с брюшнотифозным диагностикумом, микроскопия толстой капли крови (для исключения малярии), бак. посев крови.

4. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями с высокой и длительной лихорадкой, брюшным тифом, псевдотуберкулезом, инфекционным мононуклеозом и др.

5. Лечение: постельный режим (весь лихорадочный период + 2-4 дня нормальной температуры, с постепенным его расширением. Стол общий или №4 (щадящая молочно-растительная диета). Этиотропная терапия: (левомицетин по 0,5 г - 4 р/с (2г) или тетрациклин по 0,3-0,4 г - 4 р/с (1,2-1,6 г) весь лихорадочный период + 4-5 дня нормальной температуры.

Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (гемодез 400 мл № 3, раствор глюкозы 5% - 200 - 400 мл, раствор хлорида натрия 0,89% 200-400 мл. Общий объем жидкости ограничиваем до 75% из за опасности развития отека головного мозга); дегидратационная терапия (20% маннитол 0,5 г на кг веса, 20% альбумин - 200 мл) с целью профилактики отека мозга; снижение проницаемости ГЭБ и для профилактики развития инфекционно-токсического шока - преднизолон 1 -3 мг на кг, 5% р-р аскорбиновой кислоты - 5 - 10 мл. Гипотермия головного мозга, кислородотерапия. Симптоматическая терапия: лечение делирия: седуксен 0,5% - 2 мл, дроперидол 0,25% - 2-5 мл.

6. Выписка после клинического выздоровления и не ранее 10-12 дня апирексии.

3)Задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Ситуационная задача №1

Больной С., 41 года, поступил в клинику с диагнозом «грипп» на 3-й день болезни. При поступлении жалуется на головную боль, слабость, ломоту в теле, влажный кашель. Заболел постепенно, появились недомогание, небольшой насморк. Температуру тела не измерял. На 2-й день заболевания температура 38,5°, головная боль, ломота в теле, тошнота, сухой кашель. Насморк к концу 2-го дня исчез. Контакт с больными отрицает.

Объективные данные при осмотре больного: температура тела 37,4°С, общее состояние удовлетворительное. Вялый. Кожа сухая, нормальной окраски. Носовое дыхание свободное. Лимфатические узлы не пальпируются. Небольшая разлитая гиперемия зева. В легких жесткое дыхание и распространенные сухие хрипы. Тоны сердца отчетливые. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка не пальпируется.

Ситуационная задача №2

Больная А., 40 лет, доярка, обратилась к врачу с жалобами на повышение температуры до 39⁰С по вечерам, в течение недели, проливной пот по ночам, боли в пояснице. В течение дня чувствует себя хорошо. Участковый врач с диагнозом пневмония? госпитализировал больную.

При поступлении в приёмном покое: состояние средней степени тяжести, температура 37,8⁰С. Зев спокоен. Имеется увеличение лимфоузлов по всем группам. Кожа чистая, без сыпи. При пальпации отмечается болезненность в пояснично-крестцовом соединении. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 120 ударов в минуту. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень увеличена на 2 см, селезёнка на 1 см. стул, диурез в норме.

Из анамнеза выяснено, что больная за пределы области не выезжала много лет. работает пригородном совхозе, дояркой. Убирает помещение, ухаживает за животными, помогает ветеринару.

Дома все здоровы. Из перенесённых в прошлом году заболеваний: ОРЗ, ангина, вирусный гепатит А. Страдает язвенной болезнью желудка.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

3. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.

Дополнительная литература:

1. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В., Зыкова И.В. Псевдотуберкулез. Иерсиниоз: учебное пособие. - Киров.- 2010.- 91 с.

2. Венгеров Ю.Я., Миганов Т.Э., Нагибина М.В. Инфекционные и паразитарные болезни (справочник практич. врача): М.: Медпресс, 2010. - 448 с.

3. Длительные лихорадки неясного генеза в клинике инфекционных заболеваний / сост. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В., Зыкова И.В, под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2010, 82 с.

4. Грувер К. П. Актуальные аспекты сепсиса / К.П. Грувер, В.Б. Белобородов, Т.Н. Кузьменко // Антибиотики и химиотерапия: науч.-практ. журн. - 2011. - N 3/4. - С. 35-40.

5. Грувер К. П. Диагностика и терапия сепсиса на современном этапе / К. П. Грувер // Детские инфекции: науч.-практ. журн. Ассоциации педиатров-инфекционистов. - 2011. - N 1. - С. 14-18.

6. Кречетова А. В. Система свертывания крови при сепсисе / А. В. Кречетова, Г. М. Галстян, С. А. Васильев // Гематология и трансфузиология : двухмес. науч.-практ. журн. - 2010. - N 5. - С. 20-34.

Методические рекомендации подготовлены:

Ассистентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. Н.В.Хлебниковой

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко