4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
1) Алгоритм разбора задач:
-сформулировать предварительный диагноз
-составить план обследования
-провести дифференциальный диагноз
-составить план лечения с написанием листа назначений и обоснования показания к операции и ее предварительному объему
2) Пример задачи с разбором по алгоритму
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии
Больная К., 47 лет жалуется на слабость, недомогание, периодически возникает вздутие живота, урчание в правой подвздошной области.
Больна в течение трех месяцев, когда появилась слабость, недомогание. При обследовании обнаружена анемия. Проводилось лечение препаратами железа, после чего было улучшение. Однако в последние две недели появились выше указанные жалобы, повышение температуры тела до 37,1 - 37,5 градусов.
Осмотрена хирургом, который направил больную на дообследование.
При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 88 в 1 мин. АД 140/80 мм рт ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий. В правой подвздошной области определяется при глубокой пальпации легкая болезненность, урчание кишечника, пальпируется неотчетливо плотное малосмещаемое образование. Печень выступает из под края правой реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии бугристая.
Общий анализ крови: Эр - 3,14 млн; НЬ -88 г/л, Лейк - 6,8 тыс, СОЭ - 47 мм/ч. ан мочи без патологии. Биохимический анализ крови: общ белок - 74 г/л; А1 - 47%, Gl-53%, билирубин общ. - 17 мкмоль/л; ACT - 27 ИЕ, АЛТ - 29 ИЕ; протромбиновый индекс - 66 %.
УЗИ печени, желчных путей; правая доля печени 168 мм, левая 57 мм. В правой и левой долях печени в6-7-8иЗ сегментах определяются округлые эхопозитивные образования размерами от 8 до 17 мм. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь с однородным содержимым без включений. Поджелудочная железа без особенностей. Выполнена КТ печени (см. на обороте).
Ректороманоскопия: осмотрена прямая и дистальные отделы сигмовидной кишки на 26 см - патологии не выявлено, слизистая розовая без дефектов, не кровоточит. Геморроидальные узлы не обнаружены.
Ваш предварительный диагноз. Рак слепой кишки с множественными метастазами в печень.
План обследования. Лаборат: ОАК,ОАМ, биохимч. исследования: билирубин, трансаминазы, ЩФ, ГГТП, общ. белок, альбумин, РЭА, АФП, СА19-9, СА 135, коагулограмма, HBs, HCV, RW, группа крови и Rh. Инструментальное: УЗИ, КТ печени, пункцкионная биопсия под контролем УЗИ, фиброколоноскопия, рентгенография грудной клетки.
Диф. диагноз: аппендикулярный инфильтрат, болезнь Кона, нефроптоз справа.
План лечения: учитывая распространненость процесса в печени и риск возникновения ОКН, показана при резектабельности - правосторонняя санитарная гемиколэктомия с установкой артериального порта в а.gastroepiploica dextra для проведения химиотерапии.
Рекомендуемая литература:
Основная:
«Хирургические болезни» под. ред. В.С. Савельева. Учебник, в 2-х томах. М.: ГЭОТАР-Медиа , 2009. - 1008 с. (2-е изд., испр. )
«Хирургические болезни» (комплект из 2-х книг). Н.В.Мерзликин,Н.А.Бражникова, Б.И.Аль-перович, В.Х. Цхай.- - «ГЭОТАР-Медиа».-2012.-1014с.
Дополнительная:
Альперович Б.И. «Хирургия печени».- М. : ГЭОТАР_Медиа, 2010. — 352 с. : ил. (Серия «Библиотека врача-специалиста»).
В.А. Вишневский «Операции на печени» М. Миклош 2003г.
Радченко В.Г. с соавт. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и желчевыводящих путей. СПб. Изд. «Диалект».-2005, 864с с ил.
В.Т. Ивашки «Лечение осложнений цирроза печени» Методическое руководство для врачейю.- Литерра, 2008, 64с.
Ю.И. Патютко «Хирургическое лечение злокачественных очаговых заболеваний печени».-«Практическая медицина».-2005.-314 с.
В.А. Журавлёв. Актуальные, спорные и нерешенные вопросы хирургии печени. М 2008г.
Методические указания подготовлены: доцентом кафедры госпитальной хирургии
В.А. Янченко
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______» .
Зав. кафедрой:_______________(подпись, расшифровка подписи)