4. Ситуационные задачи для разбора на занятии
1) Алгоритм разбора задач:
-сформулировать предварительный диагноз
-составить план обследования
-провести дифференциальный диагноз
-составить план лечения с написанием листа назначений и обоснования показания к операции и ее предварительному объему
2) Пример задачи с разбором по алгоритму
В послеоперационной палате Ваше внимание привлекла б-я 40 лет, которой 4 часа назад была сделана операция субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Б-я жалуется на слабость, распирающие боли в области операционного шва, затрудненное глотание и дыхание, осиплость голоса, парестезии в кончиках пальцев кистей рук, чувство ползания мурашек, боли в мышцах предплечья.
При осмотре: асимметрия шеи за счет припухлости левой ее половины, мягкой консистенции, при удалении резиновых выпускников появилось кровянистое отделяемое. Обращает на себя внимание положительный симптом "руки акушера".
1. О каких осложнениях следует думать? Послеоперационное кровотечение с формированием напряженной гематомы и сдавлением трахеи и возвратного нерва.
2. Как можно уточнить Ваше предположение? УЗИ по экстренным показаниям, ревизия раны в палате.
3. Почему в послеоперационном периоде возникла осиплость голоса? Имеет место сдавление гематомой возвратного гортанного нерва со стороны кровоточащего сосуда.
4. В чем причина припухлости левой половины шеи и какова ее опасность? Припухлость связана с истечением крови в полость раны. В связи с замкнутостью полости и напряженностью гематомы имеется угроза сдавления трахеи и асфиксии (острой дыхательной недостаточности)
5. Ваша тактика в лечении больной. Больную следует экстренно взять в операционную, интубировать. Развести края раны, опорожнить гематому, выявить и устранить источник кровотечения, ушить рану, установив в нее резиновый выпускник.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии
Женщина 36 лет обратилась к терапевту с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства. Объемное образование на передней поверхности шеи она заметила 6 месяцев назад. Связать его возникновение с чем-либо она не может. За истекшее время размеры образования не изменились. Самочувствие больной хорошее. Пациентка нормостенической конституции. Пульс ритмичный, 60/мин, АД 120/80 мм рт.ст.
Status localis: образование с четкими краями, размером около 20x30 мм, занимает переднюю и отчасти правую боковую поверхность шеи. Его нижняя граница на 1 см не достигает ярёмной вырезки грудины. Пальпаторно образование эластичное, смещается при глотании, с кожей не спаяно. Кожа над ним не изменена. Лимфатические узлы шеи не увеличены.
1. Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?
2. Каков наиболее вероятный диагноз?
3. Какие необходимо провести обследования?
4. Какова лечебная тактика?
5. Какие осложнения могут развиться после хирургического лечения?
Рекомендуемая литература: (основная и дополнительная).
Основная:
«Хирургические болезни» под. ред. В.С. Савельева. Учебник, в 2-х томах. М.: ГЭОТАР-Медиа , 2009. - 1008 с. (2-е изд., испр. )
«Хирургические болезни» (комплект из 2-х книг). Н.В.Мерзликин,Н.А.Бражникова, Б.И.Альперович, В.Х. Цхай.- - «ГЭОТАР-Медиа».-2012.-1014с.
Дополнительная:
1. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. ИПК «Вести» Санкт-Петербург, 2009 год.
2. Ветиев П.С., Балаболкин М.И., Петунина Н.О. «О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба».-Хирургия.-2010, №8.-С.4-7.
3. «Болезни щитовидной железы» Под редакцией Бравермана Л.И. М.: Медицина.-2000.-417с.
4. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы.- Москва: «Медицина».-2001.-360с.
5. Клиническая эндокринология. Руководство для врачей. Под ред. профессора Н.Т. Старковой. М.: Медицина.-1991.-311с.
6. Болезни органов эндокринологической системы. Руководство по внутренним болезням. Под редакцией академика РАМП И.И.Дедова.-М.:Медицина.-2000.-565с.
Методические указания подготовлены: доцентом кафедры госпитальной хирургии В.А. Янченко
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______» .
Зав. кафедрой:_______________(подпись, расшифровка подписи)