Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапии

Методические указания для студентов по внеаудиторной самостоятельной работе для практического занятия по внутренним болезням у студентов 5 курса лечебного факультета

ТЕМА: Ревматоидный артрит (РА).

ЦЕЛЬ: способствовать формированию умений по диагностике РА, определению варианта течения, степени активности и стадии болезни, проведению дифференциальной диагностики РА с остеоартрозом, подагрическим артритом и рев­матическим артритом, правильному выбору тактики лечения в зависи­мости от формы, типа течения, степени активности и стадии болез­ни.

ЗАДАЧИ:

Рассмотреть определение и сущность РА, вопросы этиологии и патогенеза заболевания, классификацию, особенности суставного синдрома и внесуставных проявлений при РА, особенности клиники синдромов Стилла и Фелти, диагностические критерии РА, критерии течения и активности РА, принципы, методы, показания и противопоказания базисной терапии при РА.

Обучить обследованию больных с суставной патологией, алгоритму диагностического поиска при суставном синдроме, диагностике РА, умению формулировать диагноз РА согласно существующей классификации и правильно выбрать тактику лечения в зависимости от формы, варианта течения, стадии и степени активности заболевания.

Изучить методы диагностики и лечения РА, дифференциальную диагностику суставного синдрома при РА с ревматическим артритом, остеоартрозом и подагрическим артритом.

Обучение навыкам профессионального медицинского поведения, ведение медицинской документации.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. До изучения темы (базисные знания):

2. Определение и сущность РА,

3. этиологию, патогенез РА,

4. классификацию,

5. особенности суставного синдрома при РА,

6. внесуставные проявления РА,

7. особенности клиники синдромов Фелти и Стилла,

8. диагностические критерии РА,

9. критерии течения и активности РА,

10. особенности диагностики и лечения РА у пожилых,

11. принципы и методы лечение РА, методы базисной терапии РА.

После изучения темы:

1. Определение и сущность ра,

2. этиологию, патогенез РА,

3. современную классификацию РА,

4. алгоритм диагностического поиска при суставном синдроме, особенности суставного синдрома и внесуставных проявлений при РА,

5. клинические особенности синдромов Фелти и Стилла

6. Методы диагностики РА

7. диагностические критерии РА,

8. критерии течения и активности РА,

9. дифференциальную диагностику суставного синдрома при РА с подагрическим артритом, ревматическим артритом и остеоартрозом,

10. особенности диагностики и лечения РА у пожилых,

11. показания, противопоказания, принципы и методы базисной терапии РА.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. владеть методом расспроса больных с суставной патологией,

2. провести общий осмотр,

3. выявить суставной синдром, его особенности,

4. оценить данные дополнительных исследований (рентгенография, иммунологические тесты и т.д.),

5. провести дифференциальный диагноз,

6. сформулировать диагноз согласно существующей классификации и обосновать его,

7. назначить адекватную терапию с обоснованием.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:

1. Сбор и анализ жалоб, анамнеза и данных физикального обследования пациента.

2. Анализ и интерпретация результатов лабораторного обследования пациента.

3. Анализ и интерпретация результатов рентгенологического исследования, УЗИ суставов.

4. Проведение внутрисуставных пункций.

5. Анализ синовиальной жидкости.

6. Навыками профессионального врачебного поведения.

7. Ведение медицинской документации.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. определение РА

2. этиология, патогенез

3. патоморфология

4. классификация РА

5. клиническая картина

6. системные проявления

7. диагностические критерии

8. лабораторная и инструментальная диагностика

9. дифференциальная диагностика

10. особенности диагностики и лечения РА у пожилых,

11. лечение.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. При подготовке к занятию следует обратить внимание на то, что ревматоидный артрит относится к наиболее распространенным и наиболее тяжелым из воспалительных заболеваний суставов.

Заболевание поражает примерно 1% населения земного шара.

Подсчитано, что во всем мире им страдают около 58 млн человек. Чаще РА начинается в возрасте от 20 до 60 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст от 35 до 45 лет. Заболеваемость увеличивается с возрастом и у мужчин и у женщин. Болезнь совсем не редкость у пожилых и престарелых. Женщин это заболевание поражает в 2-3 раза чаще, чем мужчин.

РА относится к заболеваниям с неизвестной этиологией. Закономерной связи болезни с конкретной инфекцией не обнаружено, несмотря на десятилетия тщательных целенаправленных исследований.

Первая и самая яркая особенность РА заключается в том, что это самое частое аутоиммунное заболевание человека. Основу патологического процесса составляет прогрессирующее неконтролируемое иммунное воспаление синовиальной оболочки суставов. В результате воспаления синовиальная ткань разрастается, постепенно разрушая суставной хрящ и субхондральную кость.

К кардинальным признакам РА относится неуклонно прогрессирующее поражение суставов, приводящее к инвалидности и даже снижению продолжительности жизни.

50% пациентов с прогрессирующим РА утрачивают работоспособность в течение 10 лет.

В течение 3-х лет у большинства пациентов в той или иной степени ухудшается функциональный статус.

Болезнь может сократить среднюю ожидаемую продолжительность жизни на 7 лет у мужчин и на 3-5 лет у женщин.

Кроме того, РА грозит также сокращением продолжительности жизни пациентов вследствие развития тяжелых системных проявлений и осложнений болезни, таких как вторичный амилоидоз с ХПН.

Риск возникновения эрозии сустава наиболее высок в первые 2 года болезни. Такое быстрое развитие эрозий вскоре после начала заболевания имеет важное значение для определения сроков лекарственной терапии.

Ведущим в клинической картине РА является суставной синдром. Появляются боли и опухание периферических суставов.

• У большинства больных наблюдается стойкий полиартрит с прогрессированием воспалительного процесса.

• Первыми как правило поражаются вторые-третьи пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы, суставы запястья и или плюснефаланговые суставы. Крупные суставы вовлекаются позднее. Ряд суставов в дебюте болезни остаются «интактными» (так называемые суставы «исключения»). Это дистальные межфаланговые суставы, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца.

• Суставы поражаются симметрично.

• Ранняя фаза болезни характеризуется преобладанием экссудативных явлений с наличием выпота в суставах, который определяется пальпаторно по воспалительному отеку периартикулярных тканей, резкой болезненности при пальпации, положительному симптому сжатия кисти.

• Отмечается продолжительная утренняя скованность в суставах (более 30 минут), которая при активном движении проходит.

• Типичному суставному синдрому часто сопутствует усталость, недомогание, снижение массы тела, субфебрилитет, легкая анемия и увеличение СОЭ.

• Болезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает черты системности. Появляются внесуставные, или, так называемые, системные проявления заболевания. Такие как ревматоидные узелки, ревматоидный васкулит, ишемическая периферическая полинейропатия, синдромы Стилла и Фелти, полисерозит, склерит, лимфаденопатия. Ряд из них хорошо диагностируется.

• Развитие системных проявлений при РА предопределяет неблагопрятное течение заболевания. Прогностически неблагоприятными факторами являются также высокие титры РФ, выраженное увеличение СОЭ и поражение более 20 суставов

Окончательный диагноз РА ставится на основании общепринятых диагностических критериев болезни. Согласно этим критериям диагноз РА можно считать достоверным, если присутствуют по крайней мере 4 из следующих признаков:

1. Утренняя скованность более 1 часа

2. Артрит трех и более суставов

3. Артрит суставов кистей

4. Симметричный артрит

5. Ревматоидные узлы

6. Ревматоидный фактор

7. Рентгенологические изменения.

Причем, клинические признаки должны быть, по крайней мере, 6 недель.

После постановки достоверного диагноза РА всем больным необходимо провести базовое клиническое, лабораторное и инструментальное исследование:

1. Субъективные симптомы (выраженность болей в суставах, длительность утренней скованности, длительность общего недомогания, ограничение подвижности в суставах)

2. Физическое обследование (число воспаленных и болезненных суставов, нарушение подвижности, нестабильность и деформация, внесуставные проявления, функциональный статус, оценка активности врачом и пациентом)

3. Лабораторное обследование (СОЭ, СРБ, РФ, общий анализ крови, общий анализ мочи, печеночные ферменты, креатинин )

4. Рентгенография суставов кистей и стоп

Основные задачи терапии РА включают:

1. Уменьшение симптомов, включая недомогание, боли, отек и скованность суставов

2. Предотвращение деструкции, нарушение функции и деформации суставов

3. Сохранение качества жизни

4. Достижение клинической ремиссии

5. Увеличение продолжительности жизни

Разработаны международные критерии эффективности терапии и клинической ремиссии. По критериям Американской коллегии ревматологов, свидетельством эффективности терапии может быть 20% улучшение счета припухших и болезненных суставов, наряду с 20% улучшением 3 из 5 следующих параметров: общая оценка эффективности лечения по мнению врача и пациента, оценка интенсивности боли по мнению пациента, оценка степени потери трудоспособности и «острофазовых» показателей (СОЭ, СРБ). Рентгенологическое обследование суставов (1 раз в 6 месяцев) позволяет оценить влияние терапии на рентгенологическое прогрессирование и исход болезни.

Этиология РА неизвестна, что делает невозможным проведение эффективной этиотропной терапии. Поэтому лечение РА остается одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины и фармакологии.

Современная фармакотерапия РА согласно международным рекомендациям, опубликованном в текущем году включает назначение 2-х видов препаратов: противовоспалительных и базисных (модифицирующих течение болезни). К числу «базисных» относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств. Их объединяет способность в большей или меньшей степени за счет различных механизмов подавлять воспаление и патологическую активацию системы иммунитета.

К первой группе относятся НПВП. Это основной метод симптоматического лечения РА с целью уменьшения боли и воспаления в суставах. При выборе НПВП необходимо учитывать ряд факторов: эффективность, переносимость, безопасность и стоимость препаратов.

Хотя все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью и токсичностью, клинический опыт свидетельствует об «индивидуальном» ответе на НПВП. И нередко необходим подбор наиболее эффективного препарата. «Золотым стандартом» эффективности всех НПВП является диклофенак. Диклофенак в дозе 50 мг в 2 или 3 приема, при необходимости, обладает высокой анальгетической и противовоспалительной активностью при РА. Преимуществом диклофенака является многообразие фармакологических форм, включающее препараты быстрого действия и пролонгированные (ретардные) формы, мази, гели, суппозитории. Клинический эффект после начала приема НПВП наступает достаточно быстро, обычно на 2-ой или 3-й день, но сохраняется лишь при продолжении лечения. Прекращение лечения приводит к усилению боли и экссудативных изменений в суставах. Больные РА вынуждены принимать НПВП годами.

А так как побочные эффекты НПВП развиваются почти у половины больных в последние годы особое внимание уделяется поиску путей, направленных на повышение безопасности лечения.

Наиболее важный механизм, определяющий эффективность и токсичность НПВП связан с подавлением активности фермента - циклооксигеназы. Особенно большое значение имеет характер влияния НПВП на ее изоформы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

ЦОГ-2 ответственна за повышенную выработку простагландинов, связанных с воспалительным процессом. Ее уровень существенно увеличивается на фоне развития воспаления. Наиболее частые побочные действия НПВП напрямую связаны с подавлением ЦОГ-1.

ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей и регулирует физиологические эффекты простагландинов. Такие как, цитопротекция, активация тромбоцитов, регуляция функции почек. К этим побочным эффектам относится поражение ЖКТ, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения. Наиболее высок риск всех побочных эффектов у лиц пожилого возраста.

«Стандартные» НПВП, такие как, диклофенак, напроксен подавляют активность ЦОГ-2 и ЦОГ-1.

У пациентов, имеющих факторы риска осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и почек препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2. (Нимесулид=найз, целебрекс=целекоксиб, мовалис=миелоксикам).

Ограничением монотерапии НПВП является то, что эти препараты редко полностью подавляют клинические проявления артрита и не влияют на прогрессирование повреждения суставов.

Лечение низкими дозами ГКС (менее 10 мг/сутки) нередко позволяет адекватно контролировать ревматоидное воспаление, не уступая в этом отношении «базисным» препаратам. Особенно показано назначение ГКС у пациентов с высокой степенью активности болезни и системными (внесуставными) проявлениями. К сожалению, в дальнейшем попытка отмены ГКС у многих пациентов приводит к обострению синовита, даже при использовании «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Пульс-терапия высокими и сверх-высокими дозами ГКС позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но кратковременного (3-12 нед) подавления активности воспалительного процесса, даже у больных, резистентных к предшествующей терапии. Однако влияние пульс-терапии на рентгенологическое прогрессирование поражение суставов не доказано.

Локальная терапия ГКС имеет вспомогательное значение. Ее целью является подавление активного синовита в начале болезни и его обострений в 1 или нескольких суставах, улучшения функции суставов. Однако при внутрисуставном введении ГКС оказывают влияние только на локальный процесс и вызывают только временное улучшение (а РА – системное заболевание). Для внутрисуставного введения наиболее эффективны пролонгированные ГКС и особенно дипроспан. Следует иметь в виду, что не каждое обострение моноартрита при РА связано с активностью самого заболевания. Это может быть проявление инфекционного или микрокристаллического артрита или рецидив синовита при вторичном ОА. Стратегия внутрисуставного введения ГКС при РА универсальная как и при других заболеваниях, требующих их применения – не рекомендуется проведение повторных инъекций ГКС в один и тот же сустав чаще, чем один раз в 3 месяца. Потребность в более частых инъекциях может отражать неадекватность «базисной» терапии.

Необходимо также иметь в виду, что терапия даже низкими дозами ГКС увеличивает риск остеопоротических переломов у пациентов РА (при РА наблюдается склонность к развитию остеопороза независимо к ГКС терапии). Это диктует необходимость обязательного назначения препаратов кальция (1500 мг) и колекальциферола (400-800 МЕ в сутки) с момента назначения ГКС. При выявлении стероидного остеопороза к терапии добавляют другие антиостеопоретические препарты, такие как бисфосфонаты или кальцитонин. Лучшим из них в настоящее время является миакальцик.

Базисная терапия.

Эффективность «базисных» препаратов в виде моно- или комбинированной терапии доказана в процессе плацебо-контролируемых исследованиях. Считается, что рано начатая «базисная» терапия положительно влияет на рентгенологическое прогрессирование, функциональный статус, качество жизни и может способствовать увеличению продолжительности жизни пациентов. К «недостаткам» базисной терапии следует отнести необходимость тщательного мониторинга за развитием побочных эффектов.

Показанием для незамедлительного (в течение 3-х месяцев) назначения «базисных» препаратов является достоверный РА, при котором, несмотря на применение НПВП в адекватных дозах, сохраняются боли в суставах, утренняя скованность или общее недомогание, активный синовит, стойкое увеличение СОЭ или СРБ, и/или признаки эрозивного поражения суставов.

Выбор того или иного «базисного» препарата зависит от ряда субъективных и объективных факторов и должен быть по возможности индивидуализирован.

Учитывая высокую безопасность, многие ревматологи предпочитают начинать «базисную» терапию с назначения делагила или сульфосалазина. Эти препараты могут быть достаточно эффективны у пациентов с «ранним» РА с умеренной активностью. И хотя монотерапия делагилом не замедляет рентгенологическое прогрессирование поражения суставов, в целом она может быть достаточно эффективна в отношении отдаленного прогноза болезни. Эффект препарата оценивается через 6-12 месяцев терапии. Лечение требует контроля у окулиста (поражение сетчатки глаз) каждые 12 месяцев.

Сульфосалазин подавляет воспаление быстрее, чем плаквенил в течение первых 2-3-х месяцев от начала терапии. Кроме того, на фоне лечения сульфосалазином отмечается замедление рентгенологического прогрессирования болезни. Побочные эффекты в виде тошноты и болей в животе обычно развиваются в первые месяцы терапии. Однако лейкопения и другие более тяжелые побочные эффекты могут развиться в любой период лечения, что требует необходимость периодического лабораторного обследования (общий анализ крови, трансаминазы каждые 2-4 недели первые 2 месяца, затем каждые 3 месяца). При отсутствии клинического эффекта в течение 4-х месяцев необходимо назначение другого «базисного» препарата.

У пациентов с «активным» РА или имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза препаратом «выбора» является метотрексат. При проведении испытаний эффективности и безопасности новых «базисных» средств он признан «золотым стандартом» фармакотерапии РА. Имеются данные о том, что около 50% больных могут принимать метотрексат более 3-х лет, что существенно больше, чем других «базисных» средств. В целом, прекращение лечения метотрексатом чаще связано с развитием побочных эффектов, чем с неэффективностью лечения. Лабораторный контроль за побочными эффектами осуществляют каждый месяц первые 6 месяцев (общий анализ крови, креатинин, трансаминазы). Частоту многих побочных эффектов (стоматит, диарея, тошнота, алопеция) можно снизить при назначении фолиевой кислоты, без потери эффективности. Относительными противопоказаниями для назначения метотрексата являются заболевания печени, существенное нарушение функции почек, болезни легких и злоупотребление алкоголем. Несмотря на то, что наиболее частым побочным эффектом является увеличение печеночных ферментов, риск тяжелого поражения печени низок. Печеночные ферменты обычно нормализуются после снижения дозы или отмены препарата через 1-2 недели. Проведение биопсии печени показано только пациентам со стойким увеличением уровня печеночных ферментов после прекращения приема препарата.

Пациентам, которым противопоказано лечение метотрексатом или у которых на фоне лечения метотрексатом в дозе до 25 мг в неделю не удается достигнуть стойкого клинического улучшения или развиваются побочные эффекты, показано назначение других «базисных» препаратов в виде моно- или комбинированной терапии. К числу эффективных препаратов для лечения РА относятся лефлуномид и ремикейд.