Алгоритм диф. Диагностики при нс

Обязательные лабораторные и инструм. исследования при наличии НС:

-ОАМ, суточная потеря белка, проба Нечипоренко или Амбурже.

-ОАК, общий белок крови, белковые фракции, креатинин, мочевина, холестерин, проба Реберга, глюкоза, АСТ и АЛТ, общий кальций сыв. крови, К⁺.

- ЭКГ , ФГДС, УЗИ почек и органов брюшной полости.

У молодых больных (до 40, особенно – до 30 лет) появление НС обычно связано с ГН, первичным или вторичным – на фоне системного заболевания, бак. эндокардита, хр. ак. гепатита.

Необходимые обследования назначаются по показаниям.

У больного старше 40-50 лет

среди возможных причин НС выделяются паранеопластическая нефропатия, гломерулонефрит (в том числе вторичный) и амилоидоз. Поскольку КС противопоказаны при онкологии и амилоидозе, до завершения обследования базисная терапия не назначается.

Необходимо проведение ККФ или R-графии лёгких, ФГДС, R-скопия с биопсией подслизистого слоя прямой кишки и окраской биоптата на амилоид; УЗИ почек и органов брюшной полости, ирригоскопия или колоноскопия, консультация гинеколога или уролога, при необходимости – гематолога. При отрицательном результате окраски на амилоид биоптата прямой кишки показана биопсия почки также с окраской биоптата на амилоид.

У больных старше 50 лет при наличии протеинурии любого уровня необходимо исключать миеломную болезнь. Для миеломы характерна анемия, повышение СОЭ, гиперпротеинемия (общий белок более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия, гиперкальциемия. НС имеется только у 5% б-х, в случае развития АL-амилоидоза.

Дообследование: анализ мочи на белок Бенс-Джонса, иммуноглобулины, электрофорез белков крови и мочи для выявления М-градиента, R-графия плоских костей (черепа, позвоночника) и стернальная пункция.

При незначительной (до 1 г/сут) или умеренной протеинурии (до 3 г/сут) сохраняется необходимость проведения диф. диагноза между ГН (в том числе вторичным), амилоидозом и паранеопластической нефропатией (см выше); кроме того, нужно иметь в виду возможность поражения почек на фоне ГБ.

**Отёки, не связанные с патологией почек:

*При гипотиреозе может наблюдаться отёчность (микседема) и

незначительная протеинурия (уровень ТТГ повышен).

*При гипопротеинемии и отёках в отсутствие протеинурии необходимо исключить голодание, синдром мальабсорбции. Цирроз печени с портальной гипертензией также сопровождается отёками н/конечностей, асцитом и иногда – гипопротеинемией.

* причиной отёков может быть венозная недостаточность, а также другие, более редкие причины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ:

1. Составить (письменно) алгоритм диагностического поиска при НС.

2. Решить клиническую ситуационную задачу больного с НС и амилоидозом: выделить синдромы, сформулировать предварительный диагноз с обоснованием, оценить данные дополнительных методов обследования, грамотно составить программу обследования, провести дифференциальный диагноз, сформулировать окончательный диагноз согласно современной классификации, назначить лечение с учетом этиологии НС.

3. Выписать рецепты: делагил, колхицин, димексид, унитиол, циклофосфан, азатиоприн, преднизолон, курантил.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1)«Внутренние болезни»: учебник для студентов медицинских вузов в 2-х томах/под ред. Н.А. Мухина. М.:» ГЭОТАР-Медиа» в 2 –х томах, 2011 г.

Дополнительная:

1)Г.А.Постникова, Б.Ф.Немцов. Гломерулонефриты и амилоидоз (учебное пособие). Киров, 2012.

2)Н.А.Мухин, И.Е.Тареева, Е.М.Шилов, Л.В.Козловская «Диагностика и лечение болезней почек» - М., «Гэотар-Медиа» 2008.

3)Руководство по нефрологии/ под ред. Р.В.Шрайдера; пер. с англ. под ред. Н.А.Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Методические рекомендации подготовлены:

профессор кафедры госпитальной терапии, д.м.н. Симонова О.В._________________

Методические указания утверждены на заседании кафедры №_4__ от «21.11.12 г»

Зав. кафедрой:_______________________(проф., д.м.н. Немцов Б.Ф.)