Выводы: в результате проведённого диагностического поиска выставляется заключительный диагноз и назначается адекватная терапия.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии:

Алгоритм разбора задач.

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте план лечения и обследования.

4.Укажите основные звенья патогенеза этого заболевания.

Пример задачи с разбором по алгоритму.

Ситуационная клиническая задача

Больной В., 52 года, сельский житель, доставлен машиной «Скорой помощи» в инфекционное отделение ЦРБ с температурой тела 38,9^оС, которая сопровождалась выраженной потливостью, миалгиями, артралгиями, тошнотой.

Из анамнеза: двенадцать дней назад охотился на диких уток. В домашнем хозяйстве есть куры, гуси, держит голубей.

Объективно: состояние средней степени тяжести, вялый. На второй день болезни появился сухой кашель со скудной слизистой мокротой, боли в груди. Аускультативно в легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы; в нижнем отделе доли правого легкого дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны; ЧСС 98 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом, края языка чистые, видны отпечатки зубов. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Пальпируется нижний полюс селезёнки.

ОАК: эр – 4,1*10⁹/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 3,5*10⁹/л, п/я – 8%, с/я – 60%, эоз – 0, лимфоциты – 32%, СОЭ – 17 мм/час.

ОАМ: белок 0,033 г/л, лейкоциты – 2-4 в п/зр, эр – 1-3 в п/зр.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: лёгочный рисунок усилен, корни структурны, признаки интерстициальной пневмонии в нижних отделах правого лёгкого.

Эталон решения ситуационной клинической задачи

1. Предварительный Ds: острый орнитоз, пневмоническая форма, средней степени тяжести. ДН I. Обоснование: острое начало, эпиданамнез (контакт с птицами), интоксикационно-воспалительный синдром, интерстициальная пневмония.

2. В ОАК: лейкопения, анэозинофилия, СОЭ повышена. ОАМ – токсическая почка. Рентгенологическое исследование – интерстициальная пневмония.Основной метод – РСК с орнитозным антигеном, РТГА. Диагностические титры РСК 1:16 – 1:64; РТГА 1:512.ПЦР. Внутрикожная проба с орнитозным антигеном.

3. Chlamidia psittaci – мелкие грамотрицательные кокки, облигатные внутриклеточные паразиты. Воротами инфекции являются слизистые оболочки органов дыхания. Первоначальное размножение и накопление возбудителя происходит в клетках бронхов и бронхиол. Затем хламидии поступают в кровь и гематогенно разносятся по всему организму, обусловливая явления интоксикации и поражение органов и систем (лёгкие, печень, селезёнка, нервная система, миокард). Резервуар и источник инфекции – птицы. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют домашние и комнатные птицы. Заражение наступает аэрогенным путём при вдыхании высохших испражнений птиц, слизи из клюва, реже отмечается алиментарное инфицирование. Аэрогенный механизм передачи (контакт с больными птицами). Больной человек опасности для окружающих не представляет.

4. а) грипп и другие ОРЗ;

б) пневмонии различной этиологии;

в) Ку-лихорадка;

г) микоплазмоз;

д) инфекционный мононуклеоз;

е) бруцеллез;

ж) туберкулез легких.

5. Антибактериальная терапия в течение всего лихорадочного периода + 7 дней после нормализации температуры. - тетрациклин (0,2-0,3 г 4 р/день) или сумамед по схеме или эритромицин (0,25 г 4 раза в сутки). Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер или маску. Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение кристаллоидных растворов (Рингера, 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой), реополиглюкина – на фоне форсированного диуреза с помощью 1% раствора лазикса во избежание отёка лёгких и мозга. Для улучшения гемодинамики в малом круге кровообращения внутривенно вводят 2,4% р-р эуфиллина.

Для десенсибилизации применяются антигистаминные препараты (димедрол – в составе антигриппина, тавегил, супрастин), глюконат или хлорид кальция.

Для улучшения дренажной функции респираторного тракта и усиления эвакуации слизи и мокроты применяются препараты амброксол, аскорил, ацетилцистеин (АЦЦ), бромгексин.

Прогноз благоприятный. Возможен переход в хроническую форму. Перенесенная болезнь оставляет нестойкий иммунитет, возможны повторные заболевания через короткие промежутки времени (0,5 – 2 года). После выписки из стационара реконвалесцент должен находиться под диспансерным наблюдением инфекциониста в течение 6 мес.

Ситуационные задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Ситуационная задача №1

Больной К., 37 лет, работает на птицефабрике. Обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры до 38,3^оС, головную боль, озноб, профузную потливость, бессонницу, на малопродуктивный кашель, боли в груди.

Из анамнеза: заболел остро с повышением температуры до 38,6^оС, головной боли, озноба, потливости. Самостоятельно лечился антигриппином, после приема которого отмечалось кратковременное снижение температуры тела. На 3-й день появился малопродуктивный кашель, боли в груди. Обратился за медицинской помощью, направлен в инфекционную больницу.

Эпид. анамнез: контакт с больными, факт переохлаждения отрицает. Две недели назад подарил сыну попугая.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. При аускультации в легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, в нижней доле правого легкого дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ps 62 удара в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык утолщен, обложен серым налетом, на краях видны отпечатки зубов. Печень 12*10*10 (по Курлову). Пальпируется нижний полюс селезёнки. Стул и диурез не изменены. ОАК: эр – 4,1*10⁹/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 3,7*10⁹/л, п/я – 7%, с/я – 59%, эозинофилов нет, лимфоциты – 34%, СОЭ – 20 мм/час. ОАМ: показатели в пределах нормы.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры

2. Инфекционные болезни: национальное руководство с компакт-диском/ Под ред. Н.Д. Ющука, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.

Дополнительная литература:

1. Нафеев А.А, Савинова Г.А, Речник В.Н, Волошина О.А, Виноградова И.Б. Вопросы диагностики орнитоза. Терапевтический архив. 2012. Т84 №11 с64-65.

2. Брико Н. И. Хламидиозы. Лечащий врач 2011 №10 с 26-32.

3. Савенкова М.С, Афанасьева А.А, Знаменская А.А, Фомичева Е.А, Оксамитная Л.Н, Анжель А.Е, Неижко Л.Ю. Место джозамицина в лечении заболеваний респираторного тракта у детей. Детские инфекции 2010. Т9 №4 с 41-46.

4. Джикидзе Э.К, Аршиба И.М. Значение урогенитальных инфекций в патологии беременности и родов в эксперименте. Инфекция и иммунитет. 2011 Т! №2 с 185-188.

5. Бойко Э.В, Позняк А.Л, Алябьев М.В, Агеев В.С, Прохватилов Г.И, Типкин В.П, Харитонова Н.Н. Показатели местного иммунитета при хронической рино и одонтогенной инфекции. Вестник офтальмологии. 2009№6 с 22-24.