Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Методические указания для интернов по специальности «инфекционные болезни»

к практическому занятию

ТЕМА: Бешенство

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию знаний и умений по теме «Бешенство», определить особенности патогенеза и клиники заболевания, научить дифференциальной диагностике, проведению специфической профилактики, определить программу лечебных мероприятий.

ЗАДАЧИ:

рассмотреть особенности этиологии, патогенеза, клиники, течения и исходов заболевания, изучить методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия, совершенствовать знания интернов при работе с больными бешенством.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1) до изучения темы (базисные знания):

1. Таксономия и особенности вируса бешенства, его свойства (микробиология, вирусология).

2. Патофизиологические изменения в организме (головном мозге) при бешенстве, развитии диффузного энцефалита (пат. физиология и нормальная физиология, пат. анатомия).

3. Основные эпидемиологические закономерности (эпидемиология).

3. Лабораторные методы исследования: ИФА, ПЦР, мазки-отпечатки роговицы (микробиология).

2) после изучения темы:

1. Проблемы для Кировской области, пути передачи инфекции, восприимчивое население.

2. Факторы, предрасполагающие к более стремительному развитию заболевания и неблагоприятному исходу. Свойства возбудителя.

3. Особенности эпидемиологического процесса при бешенстве на современном этапе, актуальность прогнозу для жизни больного (местные, общие, число и локализация укусов).

4. Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов при бешенстве.

5. Клиническую картину заболеваний, периоды болезни.

6. Причины смерти при бешенстве.

7. Основные лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза бешенства ( прижизненные и посмертные).

8. Принципы лечения больных бешенством.

9. Профилактика бешенства, условный и безусловный курс прививок, классификация повреждений по ВОЗ, типы вакцин.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Соблюдать основные правила поведения у постели больных бешенством, правильно размещать больных в стационаре.

2. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез, прививки.

3. Провести полный осмотр больного, дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).

4. Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.

5. Назначить диагностические мероприятия. Наметить план обследования (вирусологическое, серологическое, лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза. Провести дифференциальный диагноз.

6. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.

7. Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико- лабораторных данных.

8. Назначить лечение: значение режима, диетотерапии. Провести неотложные мероприятия у постели больного.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:

• методами комплексного обследования больных бешенством;

• методами лечения больных бешенством;

• методами реабилитации больных бешенством;

• методами оказания неотложной помощи неотложных состояний в объеме первой врачебной помощи при бешенстве;

• методами комплексного лечения больных бешенством;

• методами комплексной реабилитации больных бешенством.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Вводный контроль.

2. Беседа по теме занятия:

Перечень вопросов для собеседования:

1. Перечислите свойства возбудителя.

2. Расскажите об эпидемиологии бешенства, типы укусов животных в зависимости от патогенеза и сроков инкубации, классификация повреждений по ВОЗ.

3. Расскажите патогенез заболевания.

4. Какие специфические изменения можно обнаружить в тканях организма при бешенстве.

5. Опишите клинические периоды заболевания.

6. Какие основные лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

7. Расскажите о специфической профилактике бешенства, о сроках и схемах вакцинации.

8. Перечислите типы вакцин.

9. Современная эпидемическая ситуация в отношении заболеваемости бешенством.

10. Алгоритм действий при контакте и укусах людей подозрительными на бешенство или неизвестными животными.

11. Определение показаний к лечебно-профилактической иммунизации против бешенства.

12. Современные методы диагностики заболевания.

13. Дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику (отравление атропином, столбняк).

14. Показания к госпитализации пациента.

15. Показания к привлечению для консультации других специалистов.

16. Алгоритм лечебных мероприятий.

3. Практическая работа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ

1. Провести обследование больного с подозрением на бешенство, выявить жалобы.

2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на длительность инкубационного периода, проведение специфической профилактики.

3. При осмотре определить характерные признаки заболевания

4. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ), и серологические методы исследования.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии. Алгоритм решения задач

1. Прочитайте условие задачи.

2. Выделите синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Обозначьте круг дифференциальной диагностики.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

7. Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.

8. Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.

9. Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.

10. Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.

11. Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.

Клиническая задача

Больной В., 18 лет. студент техникума, доставлен в психиатрическую больницу 28 августа с диагнозом: «Острый психоз? Алкогольный делирий?». Болен 3-ий день: появилось беспокойство, раздражительность, боль в ногах, температура 37.5°С, плохой сон. Сегодня состояния ухудшилось: появилось затруднение дыхания («спазмы»), обильное слюноотделение, расстройство глотания, резкая возбудимость, чувство страха. При осмотре: беспокоен, не вполне адекватен, вздрагивает от прикосновений и громких звуков, с развитием спазмов дыхания и глотания. При попытке пить воду из стакана возникает спазм мышц шеи. Зрачки расширены, глаза блуждают. АД 100/50мм.рт.ст., пульс-130 уд/мин, температура 38,6"С. Частота дыхания до 38 в 1 минуту. Контактов с инфекционными больными не имел. Дома была собака, которая в июле умерла от «чумки». К врачу не обращался.

Вопросы:

1.Ваши предположения о диагнозе? Обоснуйте.

2. Дайте классификацию повреждений по ВОЗ.

3. Как можно подтвердить диагноз?

4. Принципы ведения больного.

5. Профилактические мероприятия.

Эталон

1. Предварительный диагноз: бешенство, период разгара. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, данных эп ид анамнеза, наличия судорожного синдрома.

2. Классификация повреждений по ВОЗ. 1992 г.

Категория повреждения. Характер контакта с больным животным или с животным, вероятно зараженным бешенством или с животным, обследование которого невозможно. Рекомендуемая терапия.

1. Прикосновение к животному или его кормление. Ослюнение неповрежденных кожных покровов. Не проводится при соответствующем анамнезе.

2. Укус открытых кожных покровов без нарушения целостности кожи. Незначительные некровоточащие царапины и ссадины. Ослюнение поврежденных кожных покровов. Немедленное использование вакцины. Терапия должна быть прекращена, если животное остается здоровым в течение 10-дневного периода наблюдения или если животное было гуманно умерщвлено и у него не обнаружено вируса бешенства после проведения соответствующих лабораторных исследований.

3. Одиночные или множественные укусы или царапины с нарушением целостности кожных покровов. Заражение слизистых оболочек через слюну (т.е. ослюнение).

Немедленное использование антирабической вакцины и иммуноглобулина. Терапия должна быть прекращена, если животное остается здоровым в течение 10-дневного периода наблюдения или если животное было гуманно умерщвлено и у него не обнаружено вируса бешенства после проведения соответствующих лабораторных исследований.

3. Исследуют мазки-отпечатки роговицы, биоптаты кожи с помощью метода флюоресцирующих антител. Выделение вируса из слюны, слёзной и спинномозговой жидкости путём интрацеребрального заражения новорождённых мышей. РПГА, РСК. Секционное исследование умершего животного.

4. Больной помещается в отдельную палату, около которой выставляется индивидуальный сестринский пост. Охранительный режим (защита от раздражителей). Давать сосать кусочек льда, влажную губку или полотенце.

Диазепам 0,5% - 2мл 4 рача в сутки в/и или в/в.

2мл 2,5% раствора аминазина, 1мл 2% раствора промедола. 2-3мл 1% раствора димедрола и 0,5мл 0,06% раствора скопаламина гидробромида.

Раствор калия хлорида 10% - 10мл, раствор магния сульфата 25% -5мл. раствор кальция глюкопата 10%-Юмл. раствор хлорида натрия 0,9%-400мл в/в капельно. Лазике 40 мг/с. Инфукол 10%- 250 мл/с в/в капельно.

Аскорбиновая кислота 5%-10мл в/в медленно.

Парацетамол 500мг при температуре более 38°С. Перевод на ИВЛ.

5. Современный график вакцинации при экстренной профилактике бешенства заключается всего в 6 дозах вакцины, которые вводятся в день обращения, 3, 7, 14, 28, 90 дни. Итак, схема вакцинации: 0-3-7-14-28-90 при активности вакцины, составляющей 2.5 международных единиц (МК). Доза вакцины составляет всего 0.5 мл.(для некоторых вакцин доза составляет 1.0 мл.) и лучшим местом прививки является дельтовидная мышца плеча или бедро. В том случае, если пациент укушен, но до укуса был привит по полной схеме, и у него имеется достаточный уровень антител, его вакцинируют по схеме 0-3 без применении иммуноглобулин».

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больной А., 39 лет, рыбак. Поступил в инфекционную больницу 12 сентября. Из анамнеза выяснено, что 2 месяца назад ночевал на берегу реки и был укушен в левую ногу неизвестной собакой, которая убежала. Рану промыл речной водой и перевязал носовым платком. По приезду домой за медицинской помощью не обращался. Два дня назад в области укуса обнаружил припухлость и гиперемию. Появились боль и зуд по всей ноге. Обратился за медицинской помощью.

Жалобы на головную боль, тошноту, снижение аппетита, невыносимость яркого света, чувство тревоги. Повышение температуры тела до 37,9⁰С. Местно в области укуса определяется отек мягких тканей, гиперемия и повышение температуры. При попытке медсестры промыть рану резко оттолкнул сосуд с водой.

Объективно: беспокоен, старается находиться в тени. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, зрачки расширены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 100 уд./мин. АД 120/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Показатели общих анализов крови и мочи в пределах нормы.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2. Возбудитель заболевания.

3. Как происходит заражение этой инфекцией?

4. Как будет дальше развиваться заболевание?

5. Причины летального исхода при данной инфекции.

6. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

7. Возможна ли прижизненная диагностика заболевания?

8. Лечение больного.

9. Профилактика заболевания.

10. Если существует специфическая профилактика, назовите правила вакцинации.

Задача 2.

Больной Н., 34 года, шофер, поступил в клинику на 6-ой день болезни в тяжелом состоянии. Заболел остро, когда появилась боль в правой руке, недомогание, насморк, температура 37,8^оС. На второй день болезни температура 39^оС, появился страх перед водой, вид которой вызывал болезненные судороги жевательной и глотательной мускулатуры. Появились зрительные галлюцинации, онемение правой половины туловища, бессонница, боязнь чего-то.

Со слов жены, 3 месяца назад ездил в один из районов области, где подобрал на дороге вяло бежавшую лису, которая укусила его в правую кисть. Рана долго не заживала, кожа краснела, за медицинской помощью не обращался, работал.

При поступлении сознание ясное, на вопросы не отвечает, просит: «подождите, я отдохну». Лицо гиперемировано, выражение тоскливое, обеспокоенное, взгляд испуганный, зрачки расширены, изо рта выделяется густая слюна. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичен. АД 100/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких прерывистое, шумное везикулярное дыхание. Живот без особенностей. Стул задержан, мочился редко. На 7-ой день болезни состояние стало хуже. Возбуждение нарастало, в глазах ужас, пытался бежать. Изо рта постоянно выделялась жидкая слюна, кожа влажная, горячая. На 8-ой день болезни полное бессознательное состояние. Активных движений нет, на коже холодный пот.

Вопросы:

1. Ваш диагноз, его обоснование.

2. Причина заболевания.

3. Эпидемиологические особенности инфекции.

4. Какие периоды болезни можно выделить на примере данного больного?

5. Клинические проявления заболевания по периодам.

6. Прогноз при данной инфекции.

7. Какие структуры нервной системы поражаются?

8. Гистологическая диагностика заболевания.

9. Назначьте лечение пациенту.

10. Методы профилактики данного заболевания.