Задача №1

Больная Б., 30 лет, поступила в инфекционное отделение на 7-ой день болезни. Заболевание началось остро, когда после озноба температура тела повысилась до 38,5°С, появилась головная боль, першение в горле. На 2-й день болезни наблюдалась участковым терапевтом. Назначенное лечение улучшения не приносило. На 7-ой день болезни потемнела моча, больная заметила истеричность склер, сохранялась слабость, появилась тяжесть в области печени, тошнота, однократная рвота, температура тела нормализовалась.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что муж 4 недели назад перенес желтушную форму вирусного гепатита А.

При поступлении в стационар - состояние средней степени тяжести. Беспокоит слабость, недомогание, тяжесть в области печени. При осмотре определяется желтушность склер и кожи, язык обложен белым налётом, влажный. Пульс = 68 ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения, АД 110/80 мм Hg. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно безболезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края ребра, чувствительна при пальпации, селезенка (-).

ОАК: НЬ = 120 г/л, эр. = 4,0x10¹²/л, ЦП = 0,9, тр. = 280x10⁹/л, лейк. = 3,6x10⁹/л, п. = 1%, с. = 49%, э. = 2%, лимф. - 41%, СОЭ = 4 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин = 90 мкмоль/л, прямой = 69 мкмоль/л, непрямой = 21 мкмоль/л, АЛТ = 392 ЕД/л, ACT = 242 ЕД/л, тимоловая проба = 11,2 ЕД S-Н, протромбин = 75%. ИФА: анти-HAV IgM (+).

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Назначьте лечение.

5. Правила выписки и диспансерного наблюдения.

Эталон №1:

1.Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.

2.Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания; данных эпид. анамнеза (4 недели назад муж болел гепатитом А), короткого преджелтушного периода (около 7 дней), протекавшего по смешанному варианту (гриппоподобый+диспепсический), развития синдрома гепатомегалии, желтухи, по данным лабораторных исследований: гиперибилирубинемии, мезенхимально-воспалительного синдрома, синдрома печеночно-клеточной недостаточности. Диагноз подтвержден серологически при обнаружении анти-HAV IgM (+).

3.Дифференциальная диагностика проводится с другими гепатитами, в том числе вирусными. В ряде случаев необходимо дифференцировать вирусный гепатит А от других инфекционных заболеваний, протекающих с гепатитом (лептоспироз, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, малярия), а также от пигментных гепатитов (синдром Жильбера).

4.Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

Лечение. Базисная терапия: режим постельный, щадящая диета, обильное питье до 2-3 л в сутки. Патогенетическая терапия:

- инфузионная дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы или раствор Рингера 800-1200 мл/сут. в/в капельно.

- антиоксиданты: токоферрол, аевит.

5. Выписка после клинического выздоровления, при отсутствии желтухи, уменьшении печени до нормальных размеров, улучшении биохимических показателей по сравнению с разгаром. Допустимые остаточные явления, не препятствующие выписке: 1) некоторое повышение активности АЛТ (в 2-3 раза), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и нормализации содержания билирубина; 2) некоторое увеличение размеров печени (1-2 см) при полном восстановлении функциональных проб; 3) наличие быстрой утомляемости, легкой иктеричности склер при условии нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.