Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Методические указания для студентов

5 Курса специальности «Педиатрия»

по самостоятельной внеаудиторной работе

по дисциплине «Инфекционные болезни»

«Гепатиты B, C, D. Хронические гепатиты.

Дифференциальный диагноз желтух»

Тема: Гепатиты B, C, D. Хронические гепатиты. Дифференциальный диагноз желтух.

Цель занятия: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков, необходимых в последующей профессиональной деятельности, по теме:

« Гепатиты B, C, D. Хронические гепатиты. Дифференциальный диагноз желтух.»

Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций», общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем обучения студентов клинико-эпидемиологическим особенностям, специфической диагностике, дифференциальному диагнозу, принципам лечения, выявлению критериев тяжелого течения и диагностике осложнений, профилактическим мероприятиям при данных нозологиях.

Задачи: рассмотреть особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, осложнений и исходов вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи, изучить методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия, обучить студентов работе с больными вирусными гепатитами, научить студентов правильному оформлению медицинской документации с использованием комплексной медицинской информационной системы, написанию истории болезни курируемого больного.

Клиническое практическое занятие проводится в гепатитном отделении инфекционного стационара, для курации и клинического разбора предлагаются больные с вирусными гепатитами.

Студент должен знать:

До изучения темы (базисные знания):

1. . Вирусологическая характеристика возбудителей, их свойства (микробиология).

2. .Патофизиологические изменения в организме при остром и хроническом гепатите, циррозе. Патоморфологическая характеристика изменений внутренних органах при остром и хроническом гепатите, острой печеночной недостаточности и циррозе (пат. физиология и нормальная физиология).

3. . Серологические и молекулярно-биологические методы лабораторной диагностики гепатитов B, C, D (микробиология).

После изучения темы:

1. Гепатиты B, C, D. Современные представления о возбудителях, антигенных свойствах и изменчивости.

2. Источники инфекции. Механизм заражения и пути распространения вирусных гепатитов.

3. Группы патологических состояний, сопровождающихся развитием печеночной желтухи. Основные дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов (острых и хронических) как одной из наиболее частых причин развития паренхиматозной желтухи.

4. Особенности эпидемического процесса при парентеральных вирусных гепатитах, при хронических гепатитах в России на современном этапе, заболеваемость. Патогенез и особенности иммунного ответа при каждом из острых вирусных гепатитов: B, C, D. Патогенез поражения органов и систем при развитии печеночно-клеточной недостаточности. Причины и механизмы развития острой печеночной энцефалопатии.

5.Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов при хронических гепатитах.

6. Клиническая картина острых и хронических вирусных гепатитов. Особенности продромального периода, течение инфекций. Внепеченочные проявления при хронических вирусных гепатитах.

7.Характерные клинические, лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза острого или хронического вирусного гепатита, определения степени тяжести заболевания, динамика маркеров острых и хронических вирусных гепатитов.

8. Принципы лечения больных острыми парентеральными вирусными гепатитами. Базисная, этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Принципы лечения больных с хроническим гепатитом В, С, Д.

9.Интерферонотерапия, назначение иммуномодуляторов: показания, противопоказания, препараты, дозы, длительность курсов лечения, комбинированная терапия.

10. Показания и противопоказания к этиотропному лечению.

11. Особенности течения вирусных циррозов и циррозов другой этиологии. Осложнения. Прогноз.

12. Правила выписки и диспансерное наблюдение.

13. Мероприятия по предупреждению распространения парентеральных вирусных гепатитов.

Студент должен уметь:

1. Соблюдать основные правила поведения у постели больных с вирусными гепатитами, правильно размещать больных в стационаре.

2. . Соблюдать правила по предупреждению заражения парентеральными вирусными гепатитами при контакте с биологическим материалом.

3. .Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания, жизни, эпидемиологический анамнез.

4. . Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).

5. . Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.

6. . Наметить план обследования (бактериологическое, серологическое, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.

7. . Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.

8. . Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных данных.

9. . Назначить адекватную терапию больному с парентеральным вирусным гепатитом.

10. . Определить сроки выписки и диспансерного наблюдения реконвалесцентов.

11. . Провести профилактику парентеральных вирусных гепатитов.

Студент должен владеть:

1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами с парентеральными вирусными гепатитами, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.

2. Методами общеклинического обследования пациентов с подозрением на вирусный гепатит. Навыком проведения дифференциального диагноза желтух различного генеза.

3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при подозрении на вирусный гепатит и выявления неотложных и угрожающих жизни состояний.

4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики парентеральных вирусных гепатитов.

5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза острых гепатитов B, C, D на основании современных классификаций.

6. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза хронических гепатитов B, C, D на основании современных классификаций.

7. Алгоритмами назначения адекватной базисной, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии острых и хроническсих вирусных гепатитов.

8. Алгоритмами назначения адекватной патогенетической терапии при циррозе печени.

9. Методами и средствами профилактических мероприятий при парентеральных вирусных гепатитах.

10. Навыком проведения дифференциального диагноза вирусных гепатитов, а также гепатитов неинфекционной этиологии.

11. Правильной техникой ведения медицинской документации (в том числе с использованием комплексной медицинской информационной системы) пациентов с парентеральными вирусными гепатитами.

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по теме:1)Ознакомиться с теоретическим материалом по теме «Гепатиты B, C, D. Хронические гепатиты. Дифференциальный диагноз желтух» с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной и дополнительной учебной литературой Теоретическая часть

Признак	Надпеченочная желтуха	Печеночная желтуха	Подпеченочная желтуха
Причины	Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты органов (чаше легких), большие гематомы	Гепатит, цирроз печени, синдром Жильбера и др.	Желчнокаменная болезнь, опухоли и стриктуры в области ворот печени, опухоль поджелудочной железы или Фатерова сосочка и др.
Оттенок желтухи	Лимонный	Шафраново-желтый	Зеленый
Кожный зуд	Отсутствует	Умеренный у части больных	Выражен
Размеры печени	Нормальные	Увеличены	Увеличены
Биохимические  исследования  крови:  • билирубин	Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого)	Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого)	Увеличен за счет  конъюгированного (прямого)
• АлАТ, АсАТ	Нормальные	Увеличены	Нормальные или увеличены незначительно
• холестерин	Нормальный	Снижен	Увеличен
• щелочная фосфатаза	Нормальная	Нормальная или умеренно повышена	Значительно увеличена
• у-глутамилтранспептидаза	Нормальная	Умеренно увеличена	Увеличена
Моча:
• цвет	Темная	Темная	Темная
• уробилин	Увеличен	Увеличен	Отсутствует
• билирубин	Отсутствует	Увеличен	Увеличен
Кал:
• цвет	Очень темный	Слегка обесцвечен	Ахоличный
• стеркобилии	Увеличен	Снижен	Отсутствует

Дифференциальная диагностика желтух

Желтуха — один из важнейших синдромов при болезнях печени, обусловлена нарушением обмена билирубина.  При увеличении билирубина в сыворотке крови в 1,5-2 раза наблюдается желтушность слизистых оболочек, склер, затем кожи.  По патогенезу различают надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи.

Желтуха (icterus) — синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, характеризующийся желтушной окраской кожи, слизистых оболочек и склер.

Желтуху выявляют при осмотре, который следует производить днем или при освещении лампой дневного света. Лучше всего желтушное окрашивание обнаруживается на конъюнктиве, слизистой оболочке мягкого неба или губ.

Причиной любой Ж. является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. Традиционно было принято различать гемолитическую, паренхиматозную и механическую желтуху. По современной классификации, выделяют надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи.

Надпеченочная желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени обеспечить его выведение, и практически всегда связана с повышенным распадом (внутрисосудистым или внутриклеточным) эритроцитов или их предшественников. Наиболее часто надпеченочная Ж. наблюдается при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях. Кроме того, она может развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритроцитопоэзом — так называемых шунтовыхгипербилирубинемиях (В₁₂-дефицитной анемии, эритропоэтическойуропорфирии, первичной шунтовойгипербилирубинемии и др.). Редко причиной увеличенного образования билирубина и желтухи могут быть инфаркты различных органов (чаще легких), обширные гематомы (например, при расслаивающей аневризме аорты), травматизация эритроцитов в полостях сердца протезами клапанов сердца. При надпеченочной Ж. в крови увеличено содержание в основном непрямого (не связанного с глюкуроновой кислотой) билирубина (в периоды гемолитических кризов содержание общего билирубина сыворотки резко возрастает). В моче билирубин не обнаруживается. Уробилиноген в моче отсутствует или его количество незначительно. Содержание уробилиновых тел в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена.

При гемолитической Ж. различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих легко отличить ее от других видов Ж. К ним относятся умеренная желтушность склер и кожи на фоне более или менее выраженной бледности, увеличение селезенки, обычная или усиленная окраска кала, увеличение числа ретикулоцитов в крови в результате повышенного костно-мозгового эритроцитопоэза. Наиболее достоверным признаком гемолиза является укорочение продолжительности жизни эритроцитов, определяемое с помощью ⁵¹Cr; при внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками являются повышение свободного гемоглобина плазмы, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Печеночная желтуха связана с расстройством функции печени, проявляющимся нарушением захвата, связывания или выделения билирубина, а также его регургитацией из печеночных клеток в синусоиды. В зависимости от механизма патологического процесса в печеночных клетках различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую.

Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых частых признаков острой и хронической патологии печени. Она может наблюдаться при вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических, в т.ч. лекарственных и алкогольных поражениях печени, хроническом активном гепатите, циррозе печени, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости и целости мембран гепатоцитов с выходом прямого билирубина в синусоиды, а затем в кровяное русло. Характерны умеренное или резкое повышение общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, билирубинурия и повышение количества уробилиновых тел в моче при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом.

Клиническая картина характеризуется яркой желтушной окраской кожи. Наряду с Ж. у больных выявляются так называемые печеночные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные» ладони, гинекомастия), равномерное увеличение печени, плотность которой зависит от длительности заболевания, признаки печеночно-клеточной недостаточности (геморрагии, преходящая энцефалопатия и др.), часто увеличение селезенки. При хронических заболеваниях печени отмечаются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, выраженная венозная сеть в области передней брюшной стенки, асцит). При биохимическом исследовании крови обнаруживают признаки цитолиза гепатоцитов (повышение активности внутриклеточных ферментов — аланин- и аспарагинаминотрансферазы, глютаматдегидрогеназы, лактатдегадрогеназы), увеличение содержания железа, гипергаммаглобулинемию, повышение показателей тимоловой и снижение показателей сулемовой пробы, а также нарушение синтетической функции печени, которое проявляется гипоальбуминемией, гипохолестеринемией, снижением содержания протромбина и других ферментов свертывающей системы крови, активности холинэстеразы сыворотки крови.

Холестатическая желтуха (внутрипеченочныйхолестаз) наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах, особенно при употреблении аминазина, анаболических стероидов, андрогенов, холестатической форме вирусного гепатита, токсических повреждениях и первичном билиарном циррозе печени. Редко ее причиной являются первичный склерозирующий холангит, идиопатический доброкачественный рецидивирующий холестаз, врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли), холестаз беременных. Кроме того, холестатическая Ж. может возникать при тяжелом течении острых бактериальных инфекций и сепсисе, альвеококкозе и амилоидозе печени, саркоидозе, муковисцидозе. В ее основе лежат нарушения формирования желчной мицеллы и экскреции желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипеченочных желчных ходов. Холестатическая Ж. сопровождается повышением в сыворотке крови как прямого, так и непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует. Выявляется характерный клинико-биохимический симптомокомплекс: зуд кожи, повышение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, g-глутамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы и 5'-нуклеотидазы), желчных кислот, холестерина.

Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемиявызвана преимущественным нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина. Наиболее часто она наблюдается при синдромах Жильбера, Криглера — Найяра (II типа), Дубина — Джонсона, Ротора. К ней относят и некоторые виды лекарственной желтухи, сопровождающейся увеличением содержания непрямого билирубина.

Подпеченочная желтуха связана с уменьшением или прекращением выделения билирубина через внепеченочные желчные протоки. Она развивается при наличии препятствия току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Причиной ее являются обтурация печеночного или общего желчного протоков, ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) камнем, опухолью, паразитами; сдавление желчных протоков снаружи при раке поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, кистах поджелудочной железы и печени, остром или хроническом панкреатите, лимфогранулематозе и др.; рубцовое сужение общего желчного протока после операций; спаечный процесс; атрезия (гипоплазия) желчных путей. Для подпеченочной Ж. характерно повышение в сыворотке крови преимущественно прямого и в меньшей степени непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, выявляется билирубинурия.

Дифференциальная диагностика различных видов Ж. и выявление ее причины основаны на тщательном обследовании больного, включающем лабораторные и инструментальные методы. Большое значение имеют прежде всего анамнестические данные (переливание крови, контакт с больным вирусным гепатитом, токсическими веществами, прием лекарственных средств, предшествующий Ж., продолжающийся месяцы и годы зуд кожи, операции на органах брюшной полости, приступы болей в животе и др.). Обращают внимание не бледность кожи и слизистых оболочек, наличие ксантелазм и ксантом, следы расчесов, гиперпигментацию кожи, внепеченочные знаки (сосудистые «звездочки», «печеночные» ладони, малиновый язык), увеличение печени и ее болезненность при пальпации, свойственную острым воспалительным изменениям, обострения, гнойным осложнениям, а также увеличение селезенки. При хронических заболеваниях печени консистенция печени и селезенки обычно плотная. Увеличение селезенки при отсутствии гепатомегалии почти всегда свидетельствует о Ж., связанной с гемолизом. При длительной Ж. механического генеза возможно увеличение селезенки как проявление вторичного билиарного цирроза печени. При раке тела и хвоста поджелудочной железы увеличение селезенки может быть вызвано сдавлением опухолью селезеночной вены.

Пальпирующийся, гладкий, плотный, увеличенный желчный пузырь у больных желтухой чаще всего указывает на обструкцию желчного протока опухолью (симптом Курвуазье), реже — на камень общего желчного протока.

Большое значение для выявления Ж. (при слабой окраске кожи и слизистых оболочек), а также для проведения дифференциальной диагностики имеет цвет мочи и кала. Правильная информация о цвете мочи и кала помогает диагностировать вирусный гепатит, при котором темная окраска мочи и обесцвеченный кал могут появляться на день или несколько дней раньше, чем желтуха.