1. Определение и сущность перикардитов

2. этиология, патогенез

3. патоморфология

4. классификация болезней перикарда

5. клиническая картина и особенности гемодинамики перикардитов (сухого, выпотного, консториктивного).

6. тампонада сердца: этиология, гемодинамика, клиника, диагностика, лечение. Показания к пункции перикарда.

7. особенности отдельных форм перикардитов (вирусный, туберкулезный, ревматический, волчаночный, уремический, перикардит на почве опухолей).

8. лабораторная и инструментальная диагностика болезней перикарда

9. дифференциальная диагностика

10. лечение.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. Перикардит - воспаление околосердечной сумки, встречается в 3-6% случаев всех аутопсий; у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. В норме перикард выполняет фиксационную, защитную, опорную, нейро-рефлекторную функции, и обеспечивает свободное скользящее движение. Этиологическая классификация болезней перикарда включает:

Первичные: - ранения и инородные тела П.

- опухоли П.

- пороки развития околосердечной сумки, кисты П.

- паразитарные заболевания П.

Вторичные: - воспалительные заболевания (перикардиты)

- накопление в полости перикарда невоспал. содерж. (гидро-, гемо-, пневмо-, хилоперикард).

Классификация перикардитов

I. Клиническая классификация

А. Острые П. (менее 6 нед.)

1. Фибринозный

2. Выпотной (или геморрагический): с тампонадой или без тампонады сердца

Б. Подострые П. (6нед.-6мес.)

1. Констриктивный

2. Констриктивно-выпотной

В. Хронические П. (более 6 мес.)

1. Констриктивный

2. Выпотной (с тампонадой или без тампонады сердца)

3. Адгезивный (с констрикцией или без констрикции)

II. Этиологическая классификация

А. Инфекционные П. (вирусный, гнойный, туберкулезный, грибковый и др.)

Б. Неинфекционные П.: При ОИМ, Уремии, Новообразованиях, Микседеме, Холестериновый, Хилоперикард, Постлучевые, Аутоиммунный,

В. Идиопатический

Сухой перикардит – особенности клиники:

1. Болевой синдром характеризуется постепенным началом, длится часами, не купируется нитратами, уменьшается при приеме анальгетиков, зависимость боли от дыхательных движений, перемены положения тела

2. Шум трения перикарда всегда-3-х компонентный, ограничен зоной абсолютной тупости, синхронен с сердечными сокращениями, плохая проводимость шума, не исчезает при задержке дыхания, непостоянство шума

3. Границы сердца не изменяются

4. ЭКГ изменения обусловлены вовлечением в воспалительный процесс субэпикардиальных слоев миокарда и характеризуются –конкордантным подъем ST (1-2 дня), max во II отведении, отсутствием реципрокных изменений ST, отсутствием существенных изменений QRS, быстрой динамикой S-T (в течение нескольких дней ST возвращается к изолинии, после чего наблюдается инверсия Т)

Выпотной перикардит означает тотальное вовлечение в процесс сердечной сорочки. В клинике ведущим является синдром перикардиального выпота.

Клинические с-мы: ВТ кнутри от левой границы сердечной тупости и выше V м/р, увеличение площади сердечной тупости, тупой кардиодиафрагмальный угол слева, изменение границ тупости при перемене положения тела, в н/о абс тупость вплотную к относительной, глухие тоны сердца, с-мы ВПВ и НПВ, одышка, ортопноэ, с-м сдавления окружающих органов (дисфагия, кашель, икота, тошнота, рвота, афония), R – логические признаки (кардиомегалия, изменение силуэта сердечной тени: сглаживание талии сердца, дуги не дифференцируются, поперечный размер > вертикального, форма треугольная, шаровидная, двойной контур тени, сосудистый пучок укорочен, правый боковой контур тени образует с диафрагмой острый угол, ослабление пульсации по контуру тени, изменение формы и размера сердца при перемене положения тела больного), ЭХО КС признаки(слой жидкости спереди и кзади от контура сердца в виде эхо-негативного пространства), ЭКГ признаки (снижение вольтажа).

При быстром накоплении выпота в полости перикарда развивается тампонада сердца, возникает тахикардия, наполнение пульса уменьшается. Застойных явлений в легких при этом не бывает из-за препятствия кровенаполнению правого сердца. Клиника тампонады сердца проявляется повышением ЦВД, появлением или утяжелением С-м ВПВ (набухание шейных вен, акроцианоз, отечность лица, шеи, рук) и С-м НПВ(увеличение печени, асцит раньше отеков на ногах, упорная диспепсия), неравномерным сдавлением ВПВ и НПВ, острой сосудистой недостаточностью (гипотония, синкопэ, «парадоксальный» пульс (резкое снижение наполнения пульса на высоте глубокого вдоха) при одновременном снижении систолического АД  10мм.рт.ст., тахикардия, снижение пульсового АД). ЭХО КС подтверждает тампонаду уменьшением размеров полостей сердца, прогибанием стенки правого желудочка, его диастолическим коллапсом, увеличением размеров ПЖ и уменьшение размеров ЛЖ на вдохе, и обратной картиной на выдохе.

Показания к пункции перикарда:

- признаки тампонады сердца (жизненные показания, пункцию проводят срочно),

- медленное рассасывание экссудата (лечебно-диагностическая),

- подозрение на гнойный и гнилостный перикардит (лечебно-диагностическая),

- выпотной перикардит, неясной этиологии (диагностическая)

Техника пункции перикарда:

-угол между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (по Ларрею), или книзу от мечевидного отростка (по Марфану)

-на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в V–VI межреберьях (по Куршману)

Констриктивный перикардит является поздней стадией хронического перикардита. В клинике ведущий синдром констриктивного перикардита, который характеризуется повышение ЦВД, с-мы ВПВ и НПВ стойкие, не зависят от положения тела, асцит и увеличение печени возникают раньше, чем отеки, отсутствием ортопноэ при наличии выраженной одышки и цианоза, N границами сердечной тупости. Тоны сердца приглушены, ранний III сердечный тон (перикардиальный удар), парадоксальный пульс, снижение систол АД, тахикардия.

Триада C. Beck: повышение ЦВД, асцит, малое тихое сердце.

ЭКГ признаки констриктивного перикардита – снижение вольтажа QRS, уплощение или инверсия Т. R – логические признаки, подтверждающие констриктивный перикардит: изменение характера очертаний, отсутствие застойных явлений в легких, уменьшение сердечной пульсации, отсутствие изменений конфигурации сердца при перемене положения тела.

ЭХОКС признаки: утолщение перикарда, гипокинезия перикарда, снижение диастолического размера ЛЖ со снижением функции.

Принципы лечения перикардитов:

1. Лечение основного заболевания

2. Патогенетическая терапия (НПВС, ГКС) дифференцированно

3. Анальгетики при болевом синдроме

4. При выпотном П. – пункция, ограничение соли и жидкости, диуретики.

5. Лечение недостаточности кровообращения

6. При констриктивном П. – перикардэктомия. Во время подготовки к операции – ограничение соли, диуретики, после – дигоксин, для предупреждения СН, из-за увеличения притока крови в желудочек и как следствие этого увеличение нагрузки на атрофичный миокард.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ:

1. Выделить (письменно) диагностические критерии перикардитов (сухого, выпотного, констриктивного).

2. Составить алгоритм диагностического поиска при синдроме поражения перикарда.

3. Выписать диагностические критерии тампонады сердца.

4. Отметить показания и противопоказания к проведению пункции перикарда.

5. Отметить показания и противопоказания к проведению терапии при перикардитах. Выписать препараты и схемы лечения. Обратить внимание на побочные действия и осложнения препаратов.

6. Решить клиническую ситуационную задачу больного с перикардитом, определить ведущий синдром, особенности синдрома поражения перикарда, сформулировать клинический диагноз согласно современной классификации с обоснованием, назначить план обследования и лечение с обоснованием.

7. Выписать рецепты: преднизолон, делагил, диклофенак натрия, фуросемид, верошпирон.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. «Внутренние болезни»:учебник для студентов медицинских вузов в 2-х томах/под ред. Н.А. Мухина. М.:»ГЭОТАР-Медиа» в 2 –х томах, 2011 г.

Дополнительная:

1) Кардиология: национальное руководство с приложением на компакт-диске/ Под редакцией Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

2) Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии/ Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007.

Методические рекомендации подготовлены:

профессор кафедры госпитальной терапии, д.м.н. Симонова О.В._________________

Методические указания утверждены на заседании кафедры №_4__ от «21.11.12 г»

Зав. кафедрой:_______________________(проф., д.м.н. Немцов Б.Ф.)