Классификация огнестрельных ранений

По виду ранящего агента раны различают: пулевые, осколочные, от воздействия взрывной волны, от вторичного осколка. По морфологическим особенностям: точечная, рваная, размозженная, ушибленная, резанная. По протяженности и отношению к поверхностям тела: слепая, касательная, сквозная, непроникающая, проникающая. По числу повреждений у одного раненого: одиночная, множественная, сочетанные, комбинированные.

По анатомическим признакам: голова, шея, грудь, живот, таз, конечности. По микробной обсемененности: бактериально загрязненные, асептические.

Структура огнестрельной раны мягких тканей:

1. Входное отверстие – больше характерны при ранении крупными осколками или пулями потерявшими устойчивость в полете.

2. Выходное отверстие – чаще неправильной формы, обычно больше выходного. Его размеры и форма являются важными показателями тяжести повреждения тканей.

3. Раневой канал – дефект ткани по ходу движения ранящего снаряда.

Биология огнестрельной раны:

I период – подготовительный а) сосудистых изменений, б) период очищения раны от некротических тканей. Местное действие токсических веществ на окружающие рану ткани приводит к нарушению микроциркуляции, развитию отека, гипоксии, усилению ацидоза, увеличения в межклеточной жидкости натрия, калия, магния. Кроме того наблюдается воздействие травмы и токсических веществ на организм, что выражается в реакции нервной системы, крови, почек и печени, идет раздражение центра терморегуляции и возникают пирогенные реакции. Немалую роль играет микробный фактор. Рана может быть первично микробно заражена. Либо наблюдается вторичное микробное заражение вследствие нарушения асептики и антисептики.

II период – предварительного репаративного замещения некротичекких тканей живыми. (2-3 дня – 12 дней после ранения).

III период рубцевания и эпителизации раны (12 – 30 сутки).

Оказание помощи на разных этапах эвакуации.

ПМП наложение асептической повязки на рану ППЦ

МПБ контроль и исправление ранее наложенных повязок, жгутов, замена импровизированных жгутов на стандартные, повторно обезболивоние, антибиотики в таблетированном виде.

МПП медицинская сортировка раненых:

1 группа тяжелораненые (лежачие раненые, раненые с обильно промокшими повязками) им помощь оказывается в перевязочной (смена повязки, контроль ранее наложенных жгутов, противошоковые мероприятия, парентеральное введение антибиотиков).

2 группа легкораненые, им помощь оказывается в приемно – сортировочной (исправление дефектов повязок, введение столбнячного анатоксина, и противостолбнячной сыворотки, обезболивание, введение антибиотиков, улучшение транспортной иммобилизации).

ОмедБ – осуществляется медицинская сортировка на тяжелораненых и легкораненых. Первые из приемно – сортировочного отделения направляются в перевязочную для тяжелораненых, где проводят операцию и первичную хирургическую обработку раны. Легкораненые направляются в перевязочную , где раны осматриваются и рассматриваются показания к их лечению (оперативное, консервативное).

Ожог – повреждение тканей, возникающее от местного теплового (термического), химического, электрического или радиационного воздействия. Наиболее часто в клинической практике встречаются термические ожоги. Степень и распространенность местного термического ожога определяют в момент осмотра пострадавшего. Перегревание тканей выше 52 ⁰С приводит к необратимому коагуляционному свертыванию белков тканей. Тяжесть повреждений зависит от высоты температуры, длительности воздействия, обширности поражения и локализации ожога. Особенно тяжелые ожоги вызывает пламя, расплавленный металл, пар под давлением, горячий газ. Чаще возникают ожоги рук, ног, глаз.

Ожоги делят на 4 степени: I степень (эритема) – покраснение кожи, отечность и боль. Воспалительные явления стихают через 3-6 дней, оставляя лишь шелушение кожи; II степени (образование пузырей) – сильная боль с интенсивным покраснением, отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной или слегка мутной жидкостью. Повреждений глубоких слоев кожи нет, и если не присоединилась инфекция, через неделю восстанавливаются все слои кожи без образования рубца. Полное выздооровление наступает через 10-15 дней. В случае инфицирования выздоровление резко затягивается, заживление идет вторичным натяжением; III степень: а) струп захватывает толщу кожи до росткового слоя; б) некроз всей толщи кожи. Образуется плотный струп, под которым находятся поврежденные ткани. Заживление идет вторичным натяжением с образованием грубого рубца; IV степень (обугливание): возникает при воздействии на ткани очень высоких температур (пламя, расплавленный металл и др.). Имеется повреждение мышц, сухожилий, костей.

Площадь ожога можно ориентировочно определить по правилу «девяток»: у взрослого поверхность головы и шеи – 9% поверхности тела, нога – 18%, рука – 9%, передняя и задняя поверхность туловища – по 18%, половые органы и промежность – 1%.

Ожоговая болезнь площадь поверхностного ожога > 25%, или глубокого > 10-15% с одновременным поражением внутренних органов.

Периоды ожоговой болезни:

I период – ожоговый шок (эректильная, торпидная фаза)

II период – токсемия (4-10 день)

II период – септикотоксемия (с 5-6 дня).

Патогенез ожоговой болезни:

В I период ожоговой болезни (ожоговый шок) происходит изменение микроциркуляции, изменение проницаемости сосудов, нарушение в САС, депонирование крови. При этом также происходит потеря жидкости через рану (кровь, плазма), что в конечном итоге приводит к снижению ОЦК, нарушению микроциркуляции, гиперкоагуляции и эндотоксемии.

Принято различать следующие степени ожогового шока: 1 ст. легкий (площадь глубокого ожога до 20%) – наблюдается снижение диуреза, АД и ВЭБ в пределах нормы. При 2 ст. тяжелый ожоговый шок (площадь глубокого ожога 20-40%) – наблюдается возбуждение, тошнота, снижение диуреза, изменения в крови. При 3 ст. крайне тяжелый (площадь ожога > 40%) – ко всему вышеперечисленному присоединяется олигоанурия.

Фазы ожогового шока:

Фаза компенсации – длиться до 6 часов, в эту фазу наблюдается возбуждение, эйфория, сознание пострадавшего сохранено, АД в пределах нормы, тахикардия, увеличение ЧДД. Во 2 фазу декомпенсации наблюдается ЗПТ ЦНС (истощение), вялость, заторможенность, резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия, гипотония, тахикардия, слабое наполнение пульса, резкое нарушение гемодинамики. 3 фаза – стабилизации, наблюдается в 2-3 сутки.

Во II период ожоговой болезни (токсемия) наблюдаются нарушение белкового обмена, всасывание из раневой поверхности продуктов распада тканей и токсинов бактерий, повышение температуры, функциональное нарушение ЦНС головная боль, снижение аппетита, вялость, заторможенность, нарушение сна, рвота, анемия, увеличение лейкоцитоза и СОЭ. В этот же период наблюдаются функциональные изменения со стороны печени, почек, сердца., а так же аутоиммунные сдвиги.

В III период ожоговой болезни (септикотоксемия) наблюдаются присоединение вторичной инфекции, гнойно-некротические процессы в ожоговой ране, начинается отторжение струпа на 2-3 неделе, грануляция раны. Кроме того усиление гипопротеинэмии, анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче – уробилин, желчные пигменты. Возможны явления нефрита, бактериемии, снижения сопротивляемости организма, генерализованные расстройства Эндокринной и нервной систем.

Поражение внутренних органов при ожоговой болезни.

Со стороны сердечно сосудистой системы в I период ожоговой болезни возникает шок, коллапс, НЦД, гипотония. Во II периоде встречается дистрофия миокарда (расширение границ сердца, нарушение ритма, глухость тонов). В III периоде наблюдаются воспалительные изменения: эндокардит, миокардит, перикардит, что в конечном итоге приводит к сердечной недостаточности.

Со стороны дыхательной системы в I периоде возникает синдром термического поражения ВДП. Во II и III периоде чаще возникают пневмонии, нагноительные заболевания легких (абсцесс, гангрена).

Со стороны почек в I периоде возникает ОПН, а во II периоде кроме ОПН, можно наблюдать токсическую почку, токсическую нефропатию. В III периоде – инфекционно токсическая нефропатия, гломерулонефрит, ПЛН, опостематозный нефрит, карбункул почки, МКБ, амилоидоз, ХПН.

Изменения печени наблюдаются в II и III периодах: токсический гепатит, гепатоз с нарушением функциональных проб и сывороточный гепатит.

Лечение

I МПП

Первая помощь при ожогах.

Удаление пострадавшего из зоны огня, одежду не срывать, лучше срезать (в холодное время года пострадавшего не раздевать, т.к. охлаждение резко ухудшает общее состояние). Асептические повязки (никаких присыпок или мазей). Противошоковые мероприятия: наркотики, не причинять болей, тщательно уложить пострадавшего. При обширных ожогах пострадавшего необходимо завернуть в стерильную простыню и доставить в стационар.

II МПБ (доврачебная мед. помощь) контроль и исправление ранее наложенных повязок, повторно обезболивание, антибактериальная терапия в таблетированном виде.

III МПП (первая врачебная помощь) – мед сортировка пострадавших.

1 группа – тяжелые больные (ожоги тяж. степени, лежачие, больные с обильно промокшими повязками и др.) помощь оказывается в перевязочной (смена повязок, противошоковые мероприятия, парентеральное введение антибиотиков и обезболивающих, эвакуация в ОмедБ в первую очередь.

2 группа – больные легкой и средней тяжести, помощь оказывается в приемно сортировочной МПП (исправление дефектов повязок, обезболивание, введение антибиотиков, улучшение транспортной иммобилизации).

IV ОмедБ (квалифицированная медицинская помощь). Лечение ожоговай поверхности, инфузионная терапия, по показаниям плазмаферез с замещением свежезамороженой плазмой, альбумином, массивная антибактериальная терапия, посиндромная терапия.

Профилактика включает в себя раннее полноценное обезболивание, профилактика анемии, борьба с охлаждением, профилактика инфекционных осложнений

Практические задания для студентов:

Решить клинические ситуационные задачи пациентов с хирургической травмой: выделить синдромы, сформулировать предварительный диагноз, назначить обследование, провести дифференциальный диагноз, сформулировать окончательный диагноз согласно современной классификации с обоснованием, назначить лечение с обоснованием, провести военно-врачебную экспертизу.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1) Военно-полевая терапия/ Под ред. Ракова А.Л., Сосюкина А.Е. - СПб: Фолиант, 2003.

Дополнительная:

1) Военно-полевая терапия: национальное руководство под ред. Н. А. Мухина, А.И. Мартынова, А.И. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

2) Военно-полевая терапия: учебник/ Под ред. Клюжева М.В.. – М.: МИА, 2007.

Методические рекомендации подготовлены:

профессор кафедры госпитальной терапии, д.м.н. Симонова О.В._________________

Методические указания утверждены на заседании кафедры №4_ от «22.11.12 г»

Зав. кафедрой:_______________________(проф., д.м.н. Немцов Б.Ф.)