Клиническая задача

Больной А., 20 лет, обратился на 9 день болезни с жалобами на слабость, головную боль, головокружение, повышение температуры тела до 40⁰С.

Эпидемиологический анамнез: месяц назад был в контакте с лихорадящим больным.

В течение последней недели находился на даче, где почувствовал недомогание, слабость, плохо спал, снизился аппетит. Самочувствие к концу недели значительно ухудшилось: нарастала слабость, появилась сильная головная боль, головокружение, бессонница, плохой аппетит. Температура тела повышалась до 39,0⁰С. Прием ампициллина и аспирина приводил лишь к временному снижению температуры без улучшения общего состояния. На 9 день болезни осмотрен врачом-терапевтом.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, очаговой и менингеальной симптоматики нет. Температура тела 39,8⁰С. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Выраженная бледность кожных покровов, на животе – единичные розеолезные элементы. Периферические лимфоузлы не изменены. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, отмечается дикротия. АД 100/60 мм. рт. ст. Язык влажный, утолщен, обложен густым белом налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут, урчит в илеоцекальной области. Печень на 2 см ниже края правой реберной дуги, плотно-эластической консистенции, чувствительна при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Моча светлая, диурез адекватный. Стула не было 3 дня.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Составьте план обследования пациента, предполагаемые результаты.

4. Опишите тактику ведения больного.

Эталон

1. Диагноз: Брюшной тиф, типичная форма, средней степени тяжести.

Обоснование диагноза: постепенное развитие заболевания, особенности эпидемиологического анамнеза (контакт с лихорадящим больным, в течение последней недели был на даче), развитие синдромов: 1) интоксикационно-воспалительный синдром (высокая температура тела в течение 9 дней, головная боль, головокружение, бессонница, слабость, снижение аппетита); 2) экзантемы (бледность кожных покровов, единичная розеолезная сыпь на коже живота, которая появилась на 9 день болезни); 3) гепатоспленомегалии (увеличение печени и селезенки); 4) поражения сердечно-сосудистой системы (приглушение сердечных тонов, гипотония, относительная брадикардия, дикротия пульса); 5) поражения желудочно-кишечного тракта (обложенный и отечный язык, вздутие живота, урчание в правой подвздошной области, отсутствие стула); 6) катарального (гиперемия слизистой ротоглотки), а также отсутствие эффекта от проводимой терапии.

2. Дифференциальный диагноз брюшного тифа в период разгара проводится с сыпным тифом, болезнью Брилла, тифоподобным вариантом генерализованной формы сальмонеллеза, сепсисом, йерсиниозными инфекциями, паратифами.

При сыпном тифе в отличие от брюшного отмечаются педикулез в анамнезе, температурные «врезы» на 4, 8 день болезни; гиперемия и одутловатость лица; сыпь обильная, розеолезно-петехиальная, появляется на 4-5 день болезни, локализуется на туловище и конечностях, энантема на слизистых конъюнктив и ротоглотки; язык фулигинозный, нет изменений со стороны желудочно-кишечного тракта; пульс соответствует высоте лихорадки; развиваются симптомы менингоэнцефалита; в крови – лейкоцитоз.

При развитии тифоподобого варианта сальмонеллеза заболевание манифестирует с симптомов поражения желудочно-кишечного тракта по типу гастроэнтерита (тошнота, рвота, боли в животе, жидкий, обильный, водянистый стул зеленоватого цвета с остатками непереваренной пищи); в эпидемиологическом анамнезе – указания на употребление недостаточно термически обработанных яиц, мяса птицы.

При кишечном иерсиниозе наблюдается более острое начало, лихорадка ремитирующего типа, гиперемия лица и верхних отделов туловища, симптомы «перчаток» и «носков», сыпь появляется раньше, язык «малиновый», выражены симптомы гастроэнтерита, тахикардия, лимфаденопатия, возможно поражение суставов.

3. План обследования пациента: общий анализ крови (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, повышение СОЭ), общий анализ мочи (возможен незначительно выраженный мочевой синдром: протеинурия, лейкоцит- и эритроцитурия), биохимический анализ крови (умеренное повышение активности печеночных аминотрансфераз), бактериологческое исследование крови, кала и мочи с целью обнаружения микроорганизмов тифо-паратифозной группы, рекция Видаля, РНГА с О- и Vi- диагностикумами, обследование как длительно лихорадящего (мазок и толстая капля крови на малярию, РСК с риккетсиями Провачека, кровь на стерильность).

4. Тактика ведения больного: госпитализация в инфекционный стационар, экстренное извещение о заболевании в Центр гигиены и эпидемиологи, лечение больного с последующей диспансеризацией.

Лечение: строгий постельный режим весь лихорадочный период +10 дней нормальной терапии с постепенным его расширением. Щадящая молочно-растительная диета. Этиотропная терапия: левомицетин 0,5 – 4 раза в день в сочетании с ципрофлоксацином по 0,5 г – 2 раза в день весь лихорадочный период +10 дней апирексии. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация, десенсибилизация, антиоксиданты.

Выписка проводится не ранее 21 дня нормальной температуры тела, 1 отрицательном посеве желчи на 14-16 дни апирексии.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больной К., 37 лет, работает на птицефабрике. Обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры до 38,3^оС, головную боль, озноб, профузную потливость, бессонницу, отсутствие аппетита, малопродуктивный кашель, ломоту.

Из анамнеза: заболел остро с повышением температуры до 38,6^оС, головной боли, озноба, потливости. Самостоятельно лечился антигриппином, после приема которого отмечалось кратковременное снижение температуры тела. На 3-й день появился малопродуктивный кашель, боли в груди колющего характера, усиливающиеся при глубоком вдохе. Обратился за медицинской помощью, направлен в инфекционную больницу.

Эпид. анамнез: контакт с больными, факт переохлаждения отрицает. Две недели назад подарил сыну попугая.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледные, чистые. При аускультации в легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, в нижней доле правого легкого дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ps 72 удара в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом. Печень 12*10*10 (по Курлову). Пальпируется нижний полюс селезёнки. Стул и диурез не изменены.

ОАК: эр – 4,1*10⁹/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 3,7*10⁹/л, п/я – 7%, с/я – 59%, эозинофилов нет, лимфоциты – 34%, СОЭ – 20 мм/час.

ОАМ: показатели в пределах нормы.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, дайте его обоснование.

2. Оцените общий анализ крови.

3. Назначьте дополнительное обследование. Какие результаты ожидаете получить?

4. Как произошло инфицирование больного? Что из эпид. анамнеза необходимо уточнить?

5. Клиническая классификация заболевания.

6. Дифференциальный диагноз.

7. Назначьте лечение пациенту.

8. Правила выписки.

9. Возможно ли повторное заболевание?

10. Профилактика инфекции.

Задача 2.

Больной М., 16 лет, поступил в больницу на 7-й день заболевания с жалобами на выраженную общую слабость, недомогание, чувство жара, боли в горле при глотании, болезненность и увеличение подчелюстных лимфатических узлов, сыпь на туловище и предплечьях.

Заболел остро, когда появилось недомогание, заложенность носа, температура с ознобом повысилась до 37,5^оС. В последующие дни слабость и недомогание усилились, температура сохранялась 38-39^оС, временно снижалась при приеме жаропонижающих препаратов. На 4 день болезни стали беспокоить боли в горле при глотании, заметил увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Вызвал на дом участкового терапевта. Был назначен ампициллин, полоскание ротоглотки, НПВС. На 6-й день болезни отмечал потемнение мочи, снижение аппетита, появление сыпи на предплечьях. На следующий день состояние не улучшилось, сыпь распространилась на туловище, вызвал «Скорую помощь», госпитализирован в инфекционную больницу.

При поступлении состояние тяжелое, больной вялый, температура тела 39,7^оС, кожные покровы бледные, на туловище и предплечьях ярко красная, обильная, пятнисто-папулезная сыпь. Субъиктеричность склер. Носовое дыхание затруднено, голос гнусавый. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины гипертрофированы до II ст., покрыты рыхлыми зеленовато-белыми налетами, которые снимаются шпателем. Подчелюстные, затылочные и заднешейные лимфоузлы увеличены, плотноватой консистенции, чувствительны при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 96 ударов в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, печень на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотноватой консистенции, пальпируется край селезенки. Моча насыщенно желтая, диурез обычный. Стул коричневый, оформленный.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз, дайте его обоснование.

2. Предполагаемые особенности эпид. анамнеза.

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

4. Составьте план обследования больного.

5. Какие изменения ожидаете получить в общем анализе крови?

6. Методы специфической диагностики инфекции.

7. Назначьте лечение больному.

8. Характеристика возбудителя заболевания.

9. Почему у больного появилась сыпь?

10. Механизм развития гепатолиенального синдрома.