1. Вводный контроль. (тестовые задания)

2. Беседа по теме занятия. Контрольные вопросы для собеседования:

ВИЧ- инфекция.

1. Расскажите о современных представлениях возбудителя ВИЧ- инфекции.

2. Каковы антигенные свойства ВИЧ, регулирующие репликацию вируса, их изменчивость, устойчивость в окружающей среде возбудителя ВИЧ- инфекции.

3. Какие источники ВИЧ- инфекции вы знаете.

4. Какие механизм заражения и пути передачи ( половой, гомо-гетеро-сексуальный, парентеральный, вертикальный) ВИЧ- инфекции вы можете назвать.

5. Поясните основные группы риска по заражению ВИЧ-инфекции.

6. Какие основные патогенетические механизмы инфекционного процесса ВИЧ-инфекции.

7. Какое взаимодействие ВИЧ-инфекции с клетками иммунной системы как основной фактор патогенеза.

8. Расскажите о прямом повреждающем действии вируса на инфицированные им клетки, со временем приводящие к иммунодефициту.

9. Каково повреждающее действие на клетки растворимых белков вируса ( gp 120 и др.)

10. Расскажите о тропности вируса к клеткам- мишеням , имеющим рецепторы CD 4+(лимфотропность).

12. Каково действие ко-факторов пермиссивных по отношению к ВИЧ-инфекции или способных усиливать течение инфекционного процесса (другие вирусы, бактериальные инфекции, дистресс и др.)

13. расскажите об особенности возбудителя – репликация происходящая только в активированных Т-лимфоцитах.

14. Какие особенности поражения нервной системы при ВИЧ - инфекции.

15. Что вы знаете об эпидемиологической ситуации ВИЧ- инфекции в России и по Кировской области.

16. Какие районы Кировской области чрезвычайно неблагоприятны по ВИЧ- инфекции.

Практическая работа:

«Курация больного с вич- инфекцией»

Цель работы: в результате обследования пациента с подозрением на ВИЧ – инфекцию, поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику.

1. Провести обследование больного с ВИЧ- инфекцией , выявить жалобы.

2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на начало заболевания. В ходе беседы выяснить контакт с больным ВИЧ- инфекцией, наличие употребления в/в наркотиков, длительность инкубационного периода, начало болезни.

3. При осмотре обратить внимание на наличие симптомов иммунодефицита, оппортунистических заболеваний. При наблюдении в динамике оценивается состояние больного: аппетит, наличие интоксикационно-воспалительного синдрома, динамика развития симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы. Прогнозируется развитие осложнений.

4. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ), бактериологические, серологические, инструментальные методы исследования.

Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.

Выводы: В результате проведённого диагностического поиска выставляется заключительный диагноз и назначается адекватная терапия.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии:

Алгоритм разбора задачи

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. Какие дополнительные исследования нужно провести?

3. Как подтвердить этиологию заболевания?

4. Дифференциальный диагноз.

5. Решить вопрос об этиотропной терапии.

6. Патогенез заболевания.

7. Клиника криптоспоридиоза.

Разбор задачи по алгоритму:

Больной М., 25 лет, поступил в клинику с жалобами на лихорадку до 37,5 С, слабость, головные боли, боли в горле, мышцах, снижение аппетита. Направлен на госпитализация в инфекционный стационар.

Из анамнеза: холост; употребляет в/в наркотики в течение 4,5 мес.; другие парентеральные вмешательства, половые связи без предохранения за последние 3 мес. отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа физиологична, в локтевых сгибах – постинъекционные «дорожки». Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до 1 ст., в лакунах – легко снимающиеся беловатые налеты. Пальпируются углочелюстные и шейные л/у, до 1 см диаметром, незначительно болезненные при пальпации. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД = 15 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 72 уд./мин. АД = 100/70 мм Hg. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, б/б во всех отделах. Печень – на + 2 см из под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии, край эластичен, чувствителен при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча и кал нормальной окраски.

ОАК: Hb = 135 г/л, эр. = 4,3 х 10¹²/л, ЦП = 1,0, тро. = 200 х 10⁹/л, лей. = 3,8 х 10⁹/л, пал. = 5%, сег. = 70%, эоз. = 5%, лим. = 10%, мон. = 5%, атипичные мононуклеары = 5%, СОЭ = 2 мм/ч.

Иммунограмма: CD4+ = 380/мкл.

Бак. исследование мазка из ротоглотки: BL (-), высев E. coli.

Эталон ответа

1. Клинический диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 2Б (острой ВИЧ-инфекции без вторичных заболеваний)» поставлен на основании анамнеза (употребляет в/в наркотики в течение 4,5 мес.), клиники (рецидивирующие ангины, низкая эффективность стандартной антибактериальной терапии, синдромы: интоксикации, тонзиллита, лимфаденита, гепато-, спленомегалии), результатов лаб. исследований (в ОАК – лейкопения за счет лимфоцитов, атипичные мононуклеары; в иммунограмме – абсолютное снижение CD4+-лимфоцитов).

2. Кроме обследования на ВИЧ, необходимо провести исследования для исключения ангины, дифтерии, инф. мононуклеоза, ЦМВИ, токсоплазмоза, гематологических заболеваний.

3. В России стандартной процедурой диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ в ИФА с последующим подтверждением специфичности результатов в реакции иммунного блоттинга (ИБ). ИБ определяют антитела к определенным белкам ВИЧ (gp41, gp120, gp160, р24, р55, р17). При наличии антител к 2-3 гликопротеинам ВИЧ результат ИБ считается положительным, к 1 гликопротеину и/или к каким-либо протеинам ВИЧ – сомнительным. Однако, в ранние сроки и в терминальную стадию болезни антитела могут отсутствовать. Высокоэффективным методом диагностики ВИЧ-инфекции является ПЦР, который позволяет верифицировать ВИЧ на всех стадиях болезни. Вирусологические методы используют в научных целях.

4. Дифференциальный диагноз – с ангинами, дифтерией, инф. мононуклеозом, ЦМВИ, токсоплазмозом, туляремией, тифопаратифозными заболеваниями, гематологической патологией.

5. Лечение: офлоксацин (внутрь 0,4-2 р./сут.), дезинтоксикация, десенсибилизация, противовоспалительные препараты, общеукрепляющие средства, местное лечение. Этиотропная терапия (= высокоактивная антиретровирусная терапия, ВААРТ) в данном случае не проводится, т.к. отсутствуют абсолютные и относительные показания.

6. Патогенез. ВИЧ, циркулирующий во внутренних жидкостях организма в виде вириона, присоединяется к оболочке иммуноцитов человека. РНК вируса проникает в клетку, где под воздействием обратной транскриптазы происходит образование ДНК ВИЧ, а затем интеграция ее в геном клетки-хозяина. В результате клетка начинает продуцировать новые вирусные частицы, содержащие РНК ВИЧ. Сборка новых вирусных частиц происходит при участии фермента протеазы. Новые вирусные частицы после выходя из зараженной клетки атакуют новые клетки, вызывают их гибель , нарушают их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим нарушениям иммунитета и снижению противостоять оппортунистическим инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического или опосредованного (аутоиммунные механизмы) действия возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, ССС, костно-мышечной, эндокринной и др. систем. На патологические и адаптивные процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов, вызываемых развившимися на фоне иммунодефицита вторичными заболеваниями. Все это обуславливает полиорганность поражения и разнообразие клиники ВИЧ-инфекции.

7. Криптоспоридиоз относится в СПИД-индикаторным заболеваниям 1 группы. Возбудитель: кокцидии рода Cryptosporidium, относящиеся к семейству Cryptospiridae Lider. В основе клинических проявлений при криптоспоридиозе лежит острый диарейный синдром, развивающийся через 3-8 дней после заражения и протекающий по типу острого энтерита или гастроэнтерита. Выраженность симптомов в значительной мере зависит от состояния иммунной системы. У больных без иммунодефицита обильный водянистый (холероподобный) стул с неприятным запахом с частотой до 20 раз в сутки отмечается в среднем на протяжении 1 недели. Больной теряет при этом от 1 до 15-17 литров жидкости в день. Профузный понос сопровождается умеренными спастическими болями в животе, рвотой, тошнотой, небольшим повышением температуры тела (не выше 38⁰ С), отсутствием аппетита, головной болью. У лиц с различными нарушениями иммунитета заболевание обычно принимает хронический характер, иногда с рецидивами, сопровождается резким уменьшением массы тела (слим-синдром). Поражение органов брюшной полости при криптоспоридиозе может быть обнаружено на рентгенограмме. При исследовании желудка – деформация стенок и утолщение складок слизистой оболочки. При поражении ДПК и тонкой кишки – спастические сокращения кишечной стенки, резко выраженное расширение просвета, атрофия ворсинок слизистой, гиперсекреция и утолщение складок. Используют методы обнаружения ооцист криптоспоридий в испражнениях: методы окраски по Цилю-Нильсену, сафранином по Кестеру, азур-эозином по Романовскому-Гимзе, методы негативного и флюоресцентного окрашивания. Также для диагностики используют иммунологические методы: реакция флюоресцирующих антител, ИФА и иммунный блоттинг.

Задачи для самостоятельного решения

Больной М., 25 лет, обратился за мед. помощью по поводу увеличения нижнечелюстных л/у в течение 6 мес. Тщательно обследовался по этому поводу у многих специалистов, какой-либо причины данного состояния обнаружено не было.

Из анамнеза: холост, регулярно ведет беспорядочную половую жизнь без предохранения; парентеральные вмешательства за последние 3 мес. отрицает.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые физиологичны. Пальпируются нижнечелюстные, подмышечные, бедренные и подколенные л/у, 1,5 см диаметром, б/б, без периаденита. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД = 14 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 75 уд./мин. АД = 110/70 мм Hg. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, б/б во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча и кал нормальной окраски.

ОАК: Hb = 130 г/л, эр. = 4,5 х 10¹²/л, ЦП = 1,0, тромб. = 250 х 10⁹/л, лей. = 3,4 х 10⁹/л, пал. = 3%, сег. = 67%, эоз. = 1%, лим. = 20%, мон. = 9%, СОЭ = 2 мм/ч.

Иммунограмма: CD4+ = 850/мкл.

Вопросы

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. Как подтвердить этиологию заболевания?

3. Каким образом произошло заражение? Назовите дополнительные пути инфицирования.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Основные принципы комплексного лечения заболевания. Решить вопрос об этиотропной терапии.

6. Этиология.

7. Прогноз заболевания.

Основная литература:

1. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп. / Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2009. - 816 с.

2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни.- М: ГЭОТАР.- 2011.- 724 с.

Дополнительная литература:

1. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД.: ГЭОТАР-Медиа: 2009: с.128.

2. Малый В.П. ВИЧ. СПИД.: Эксмо; Серия: Новейший медицинский справочник.-2009.- 672 с.

3. Плавинский С. Л. Вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц. - М, 2009. - 56 с.

4. Маркеры хронического гепатита В у больных ВИЧ-инфекцией и подходы к терапии / С. Л. Максимов и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № 5. - С. 22-26.

5. Инфекционный мононуклеоз / сост. Бондаренко А.Л., Калужских Т.И., Егорова Т.В., под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2007, 83 с.

6. Длительные лихорадки неясного генеза в клинике инфекционных заболеваний / сост. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В., Зыкова И.В, под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2010, 82 с.

7. Кандидоз / сост. Бондаренко А.Л., Калужских Т.И., под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2010, 82 с.

8. Цитомегаловирусная инфекция / сост. Бондаренко А.Л., Калужских Т.И., Егорова Т.В., под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2011, 69 с.

Методические указания подготовлены: к.м.н., ассистентом С.В. Барамзиной

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

№ _3 от «15 ноября» 2011 г.

Зав. кафедрой профессор Бондаренко А.Л. _______________________

Дата 15.11.2011