Противодействие биотерроризму: стратегия национального здравоохранения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Соблюдать основные правила поведения у постели высоколихорадящих больных, больных чумой, туляремией, сибирской язвой, натуральной оспой, ящуром правильно размещать больных в стационаре.

2. Выявить жалобы, собрать подробный анамнез заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.

3. Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).

4. Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.

5. Наметить план обследования (бактериологическое, серологическое, микроскопическое, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.

6. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.

7. Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных данных.

8. Назначить адекватную терапию больному.

9. Оценивать санитарно-эпидемиологическое состояние части, определять перечень мероприятий по противоэпидемической и противобактериологической защите

10. проводить эпидемиологическое обследование очагов и санитарно-эпидемиологическую разведку и наблюдение районов боевых действий

11. определять показания для санитарной обработки в очаге, готовить рабочие растворы для проведения дезинфекции и дезинсекции

12. владеть основами лабораторных исследований и индикации бактериологических средств в объеме, предусмотренном для санитарно-эпидемиологической лаборатории соединения (медицинского учреждения)

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме:

1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием рекомендуемой учебной литературы.

2) Ответить на вопросы для самоконтроля.

3)Проверить свои знания с использованием тестового контроля.

4)Выполнить практические задания.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Натуральная оспа - вирусный антропоноз с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, относящийся к группе особо опасных инфекций и протекающий с интоксикацией, лихорадкой и появлением своеобразных папулёзно-везикулёзно-пустулёзных высыпаний на коже и слизистых оболочках.

Краткие исторические сведения

Палеонтологические находки и письменные памятники свидетельствуют о том, что оспа была известна жителям Древнего Египта, Индии и Китая. Первый официально задокументированный случай оспы датируется 1157 г. до н.э. (смерть египетского фараона Рамзеса V). Первый китайский трактат об оспе относится к 1122 г. до н.э. В VII веке н.э. оспу завозят из Египта в страны Южной Европы морским путём; она получает дальнейшее распространение в период крестовых походов и к XVI веку становится эпидемичной в странах Восточного полушария. Во второй половине XVI века испанские и английские колонизаторы завозят оспу на американский континент, в результате чего только в одной Мексике от заболевания погибло 3 млн ацтеков. В последующем оспа получила повсеместное распространение и до начала 30-х годов XX века оставалась глобальной инфекцией.

Эпидемии оспы, периодически повторяющиеся через каждые 3-7 лет, наносили огромный ущерб здоровью и хозяйственной деятельности населения всех стран. В периоды войн эпидемии оспы часто возникали в армиях и приводили к резкому ослаблению боеспособности войск, а нередко - и к срыву военных кампаний. В XVII-XVIII веках в Европе ежегодно болели оспой в среднем около 10 млн человек, из которых около 1,5 млн умирали. В ходе крупных эпидемий оспы летальность достигала 25-40%. Способность к быстрому распространению, тяжёлое течение заболевания и высокая летальность выдвинули оспу в группу самых грозных инфекций.

Этиология

Возбудитель натуральной оспы - Оrthopoxvirus variola из рода Orthopoxvirus,подсемейства  Chordopoxviridae,  семейства  Poxviridae - относится к группе вирусов оспы животных (грызунов, обезьян, кроликов, коров). Он открыт в 1906 г. в Германии Э. Пашеном. Вирус содержит РНК, имеет размеры 200-300 мкм, размножается в цитоплазме клеток. Оспенный вирус весьма устойчив во внешней среде, хорошо переносит высушивание и низкие температуры: при лиофилизации и замораживании жизнеспособность вируса сохраняется в течение нескольких лет. В оспенных корочках при комнатной температуре он может сохраняться до года, в каплях мокроты и слизи - до 3 мес. В высушенном виде даже при нагревании до 100 °С вирус гибнет только через 5-10 мин. Фенол и эфир воздействуют на него слабо. Быстро убивает вирус 1% раствор формальдегида; 3% раствор хлорамина разрушает его в течение 3 ч.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - больной человек, как правило, с острой манифестной формой заболевания. Больной выделяет вирус в течение всего периода высыпаний, особенно активно в первые 8-10 сут. Средняя продолжительность заразного периода составляет 40 дней от начала заболевания. Для этой инфекции нехарактерны хронические формы заболевания, здоровое и реконвалесцентное носительство возбудителя. Больные лёгкими формами болезни выделяют вирус в небольшом количестве и непродолжительное время. Характер контагиозности источников инфекции определяет локализацию возбудителя в организме больного:

• основная локализация - слизистые оболочки дыхательных путей и зева (ротовой полости, носоглотки, трахеи, бронхов и бронхиол);

• дополнительная - в коже.

Механизм передачи инфекции определяется прежде всего локализацией вируса на слизистых оболочках дыхательных путей. Этой локализации соответствует аэрозольный механизм передачи. Вирус из элементов энантемы выходит в воздух в каплях слизи и воспалительного экссудата - при кашле, чихании, стоне, разговоре, выдохе. Образуется капельная фаза аэрозоля; при этом заражаются люди, находящиеся в одном помещении с больным. По мере подсыхания капли превращаются в ядрышки. Ядрышковая фаза аэрозоля легко перемещается с конвекционными потоками воздуха в коридор, помещения соседние или расположенные этажом выше - через открытые окна и форточки, особенно при функционировании системы отопления, через вентиляционные трубы многоэтажных зданий. Так возникали госпитальные вспышки в лечебных учреждениях, куда первые больные госпитализировались с ошибочным диагнозом.

Основные эпидемиологические признаки. В 50-е годы XX века оспа ежегодно регистрировалась в 47-83 странах. В 60-70-е годы последние форпосты оспы сохранялись в странах Азии и Африки. Наиболее опасные в эпидемическом отношении очаги сохранялись на азиатском континенте, где была распространена так называемая «чёрная» оспа, от которой погибал каждый четвёртый больной. И в европейские страны чаще всего оспа заносилась именно из стран Азии (Индии, Цейлона, Бангладеш, Пакистана и др.).

В странах Африки в целом оспа у больных протекала клинически легче и заканчивалась летальным исходом в 10-12% случаев. Исследователи объясняли это тем, что в Африке, кроме «чёрной» оспы, была широко распространена и так называемая «белая» оспа - алястрим, характеризовавшаяся более лёгким течением. Для эндемической оспы были характерны цикличность (эпидемии через каждые 3-7 лет), сезонность, преимущественная заболеваемость детских коллективов.

Завозная оспа не имела таких чётких эпидемиологических характеристик. Очаги завозной оспы возникали в странах, уже освободившихся от неё, в любое время года (в зависимости от времени завоза). Размеры возникавших очагов зависели от сроков постановки правильного диагноза первому больному, прибывшему из эндемичной по оспе страны. Поскольку первые больные оспой оказывались часто госпитализированными с ошибочным диагнозом, то и очаги групповых заболеваний формировались преимущественно как госпитальные вспышки. По мере развития авиации в послевоенные годы в завозе оспы возрастала роль воздушного транспорта.

После 1973 г. завоз оспы в страны Европы прекратился. Большинство случаев завоза оспы приходилось на периоды с декабря по апрель, т.е. периоды сезонного подъёма заболеваемости в странах Азии. На один завозный случай заболевания в среднем приходилось 2-5 случаев повторных заболеваний («местных»). Большое значение имела настороженность врачей общей сети по отношению к оспе в тех случаях, когда за медицинской помощью обращался больной, недавно прибывший из стран Азии или Африки. В случаях неправильной или поздней диагностики из числа заразившихся от первого больного заболевали давно привитые (более 7-10 лет тому назад) и непривитые. У привитых заболевания протекали с летальным исходом.

Дополнительная локализация возбудителя оспы в клетках эпидермиса играет существенную роль в длительном сохранении вируса вне организма человека (в нательном и постельном белье, постельных принадлежностях и одежде больного, на предметах, которыми он пользовался и на которых возбудитель фиксируется с выделениями из элементов кожной сыпи). При переборке и сортировке необеззараженных вещей (белья, одежды и предметов, которыми пользовался больной), при их вытряхивании или дальнейшем использовании образуется вторичный аэрозоль, приводящий к заражению воздушно-пылевым путем. Оспа обладает высокой потенциальной способностью к распространению в многоэтажных зданиях, лечебных учреждениях, казармах, общежитиях, школах.

Естественная восприимчивость людей. К оспе восприимчиво подавляющее большинство неиммунных людей. Прослойка естественно резистентных к оспе лиц не превышает 12% (в среднем 5-7%). У остальных степень восприимчивости различна. Часть больных (от 12 до 40%) погибает. У переболевших вырабатывается напряжённый постинфекционный иммунитет, сохраняющийся не менее 10 лет.

Патогенез

При заражении человека вирус проникает через слизистые оболочки и изредка через повреждённые кожные покровы в лимфатические узлы, где происходят его репродукция и первичное накопление в элементах системы мононуклеарных фагоцитов. Затем наступает вирусемия, совпадающая с началом клинических проявлений заболевания. От своих зоонозных предков вирус оспы унаследовал тропизм к тканям эктодермального происхождения. В процессе вирусемии возбудитель депонируется в клетках многослойного плоского эпителия кожи (нередко и роговицы) и слизистых оболочек, прежде всего дыхательных путей, где начинает размножаться, провоцируя развитие отёка, воспалительной инфильтрации, баллонирующей и ретикулярной дегенерации, в результате чего формируются элементы энантемы и экзантемы. Массовое изъязвление (вскрытие) пустулёзных элементов энантемы наблюдают в конце первой недели от начала заболевания, их заживление (эпителизацию без рубцевания) - в середине 2-й недели болезни. Массовое вскрытие пустул на коже происходит с 11-12-го дня болезни с последующим формированием рубцов.

В результате гематогенной диссеминации и паренхиматозной диффузии вируса в патологический процесс токсико-дегенеративного и дистрофического характера вовлекаются паренхиматозные органы - печень, селезёнка, почки, сердечная мышца, а также ЦНС; развивается выраженная интоксикация.

В результате перенесённого заболевания формируется стойкий иммунитет. Однако у лиц с группой крови А(II) антигенное родство вируса натуральной оспы с эритроцитами человека обусловливает слабое формирование иммунитета и высокую летальность.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 9-14 дней, изредка удлиняясь до 22 дней. В течении болезни выделяют четыре периода: продромальный, или предвестников (2-4 дня), периоды высыпания (4-5-е сутки), нагноения (7-10-е сутки) и реконвалесценции (20-30-е сутки).

Продромальный период характеризуется внезапным повышением температуры тела, интоксикацией, болями в поясничной области, миалгиями. Иногда появляется кореподобная или скарлатиноподобная сыпь, локализующаяся в области бедренного треугольника (треугольник Симона) или грудных треугольников. К концу продромального периода температура тела снижается.

Период высыпания начинается с появления на коже лица и слизистых оболочках оспенной сыпи. Элементы сыпи вначале имеют вид мелких пятен розового цвета, которые быстро превращаются в папулы; спустя 2-3 сут формируются везикулы - многокамерные пузырьки с пупковидным втяжением в центре, окружённые зоной гиперемии. Они располагаются на лице, конечностях и туловище. Наибольшую концентрацию оспенных элементов наблюдают на лице и конечностях. Эти высыпания обнаруживают также на ладонях и подошвах, что характерно для натуральной оспы. На одном участке сыпь всегда мономорфна (отличие от ветряной оспы). На фоне развития оспенной сыпи вновь постепенно повышается температура тела и нарастает интоксикация.

Период нагноения наступает к концу первой - началу второй недели болезни. Происходит резкий подъём температуры тела, состояние больного значительно ухудшается. Оспенные элементы нагнаиваются, становятся болезненными и теряют многокамерность. К началу 3-й недели болезни пустулы вскрываются, и на их месте образуются корочки чёрного цвета. У больного появляется нестерпимый зуд.

Период реконвалесценции начинается с 4-5-й недели болезни. Температура тела нормализуется, состояние больного постепенно улучшается. В этот период происходят массовое отпадение корочек и интенсивное шелушение. На местах бывших оспенных элементов образуются рубцы, которые бывают достаточно глубокими и придают коже «рябой» вид.

Тяжёлое течение оспы обусловливают сливная форма, пустулёзно-геморрагическая (чёрная оспа) и оспенная пурпура. При среднетяжёлом течении заболевания обычно наблюдают рассеянную оспу, а при лёгком - вариолоид, оспу без сыпи, оспу без температуры. Вариолоид чаще всего протекает у лиц, привитых против оспы. Элементы экзантемы необильные, пустулы и рубцы не образуются.

Дифференциальная диагностика

Натуральную оспу в разгар заболевания прежде всего необходимо дифференцировать от ветряной оспы. При последней области ладоней и подошв не поражаются элементами сыпи, а на отдельных участках кожи можно видеть одновременно элементы сыпи от пятна до везикул и корочек. При ветряной оспе пузырьки однокамерные, легко спадаются при прокалывании.

В начальный период натуральной оспы проводят дифференциальную диагностику с корью и скарлатиной. Необходимо сосредоточить внимание на типичном для натуральной оспы расположении продромальной сыпи (треугольник Симона, грудные треугольники).

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 9-14 дней, изредка удлиняясь до 22 дней. В течении болезни выделяют четыре периода: продромальный, или предвестников (2-4 дня), периоды высыпания (4-5-е сутки), нагноения (7-10-е сутки) и реконвалесценции (20-30-е сутки).

Продромальный период характеризуется внезапным повышением температуры тела, интоксикацией, болями в поясничной области, миалгиями. Иногда появляется кореподобная или скарлатиноподобная сыпь, локализующаяся в области бедренного треугольника (треугольник Симона) или грудных треугольников. К концу продромального периода температура тела снижается.

Период высыпания начинается с появления на коже лица и слизистых оболочках оспенной сыпи. Элементы сыпи вначале имеют вид мелких пятен розового цвета, которые быстро превращаются в папулы; спустя 2-3 сут формируются везикулы - многокамерные пузырьки с пупковидным втяжением в центре, окружённые зоной гиперемии. Они располагаются на лице, конечностях и туловище. Наибольшую концентрацию оспенных элементов наблюдают на лице и конечностях. Эти высыпания обнаруживают также на ладонях и подошвах, что характерно для натуральной оспы. На одном участке сыпь всегда мономорфна (отличие от ветряной оспы). На фоне развития оспенной сыпи вновь постепенно повышается температура тела и нарастает интоксикация.

Период нагноения наступает к концу первой - началу второй недели болезни. Происходит резкий подъём температуры тела, состояние больного значительно ухудшается. Оспенные элементы нагнаиваются, становятся болезненными и теряют многокамерность. К началу 3-й недели болезни пустулы вскрываются, и на их месте образуются корочки чёрного цвета. У больного появляется нестерпимый зуд.

Период реконвалесценции начинается с 4-5-й недели болезни. Температура тела нормализуется, состояние больного постепенно улучшается. В этот период происходят массовое отпадение корочек и интенсивное шелушение. На местах бывших оспенных элементов образуются рубцы, которые бывают достаточно глубокими и придают коже «рябой» вид.

Тяжёлое течение оспы обусловливают сливная форма, пустулёзно-геморрагическая (чёрная оспа) и оспенная пурпура. При среднетяжёлом течении заболевания обычно наблюдают рассеянную оспу, а при лёгком - вариолоид, оспу без сыпи, оспу без температуры. Вариолоид чаще всего протекает у лиц, привитых против оспы. Элементы экзантемы необильные, пустулы и рубцы не образуются.

Дифференциальная диагностика

Натуральную оспу в разгар заболевания прежде всего необходимо дифференцировать от ветряной оспы. При последней области ладоней и подошв не поражаются элементами сыпи, а на отдельных участках кожи можно видеть одновременно элементы сыпи от пятна до везикул и корочек. При ветряной оспе пузырьки однокамерные, легко спадаются при прокалывании.

В начальный период натуральной оспы проводят дифференциальную диагностику с корью и скарлатиной. Необходимо сосредоточить внимание на типичном для натуральной оспы расположении продромальной сыпи (треугольник Симона, грудные треугольники).

Лабораторная диагностика

Проводят вирусоскопическое (электронная микроскопия), вирусологическое и серологическое исследование (микропреципитация в агаре, ИФА) содержимого пузырьков, отделяемого пустул и корочек.

Осложнения

Наиболее частое осложнение оспы - инфекционно-токсический шок.

Лечение

Назначают противовирусные препараты (метисазон по 0,6 г 2 раза в день курсом 5-6 сут), противооспенный иммуноглобулин 3-6 мл внутримышечно. Поражённые участки кожи и слизистых оболочек обрабатывают антисептиками. Учитывая наличие гнойной инфекции, больным назначают антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины). Проводят активную дезинтоксикационную терапию с применением инфузионных растворов и в некоторых случаях глюкокортикоидов и других средств борьбы с синдромом интоксикации.

Эпидемиологический надзор

Натуральная оспа как нозологическая форма ликвидирована в глобальном масштабе. Это означает, что ликвидирована фаза резервации возбудителя оспы (на земном шаре не осталось ни одного заражённого человека, а вирусы, попавшие на объекты внешней среды, погибли). Можно ли все знания и опыт борьбы с оспой «сдать в архив»? К сожалению, остаётся ряд проблем, из которых две являются весьма важными.

Первая проблема - проблема возможности сохранения возбудителя в качестве агента биологического оружия. Эта проблема таит в себе наибольшую угрозу для человечества. После объявления оспы ликвидированной инфекцией ВОЗ разрешила сохранять возбудитель оспы только в 14 лабораториях мира. Потом она сократила число таких лабораторий до двух - в США и России.

Вторая проблема связана с возможностью активации вируса обезьяньей оспы и проникновением его в человеческую популяцию в связи с прекращением прививок против натуральной оспы во всём мире и в том числе на Африканском континенте. Некоторые исследователи не исключают возможность адаптации вирусов зоонозной оспы к человеческому организму в условиях тотального отсутствия иммунитета к оспе вследствие прекращения прививок. В Заире, Либерии, Нигерии, Сьерра-Леоне и других странах Африки регулярно выявляют случаи заболевания оспой обезьян. Зарегистрированы и случаи передачи вируса обезьяньей оспы от больного человека здоровому. Поэтому необходимы многолетние наблюдения, дополняемые в рамках ВОЗ строгим эпидемиологическим надзором за заболеваниями, протекающими с лихорадкой, сыпью, особенно в тропических странах.

В настоящее время все жители Земли моложе 20-23 лет не имеют противоос-пенного иммунитета, а у лиц старшего возраста иммунитет снизился менее защитного уровня. В этих условиях в случае применения вируса оспы в качестве бактериологического оружия число заболевших в многомиллионном городе может достигнуть нескольких сот тысяч, а летальность - 25-30%.

Профилактические мероприятия

Эффективная профилактика натуральной оспы, а в последующем и её ликвидация в мировом масштабе достигнуты благодаря проведению двух групп мероприятий.

Первая группа мероприятий включала вакцинацию и ревакцинацию всего населения в плановом порядке. В нашей стране первый декрет об обязательной вакцинации всего населения был подписан в 1919 г. В.И. Лениным; в последующем масштабы прививок и порядок их проведения неоднократно изменялись и уточнялись. До 1980 г. сплошная плановая иммунизация населения против оспы предусматривала первичную вакцинацию детей на 3-м году жизни и две ревакцинации - в 8 и 16 лет. В возрасте старше 16 лет 1 раз в 5 лет проводилась селективная ревакцинация определённых контингентов:

• военнослужащих и приравненных к ним контингентов;

• работников международных транспортных средств, гостиниц, кемпингов и т.п.;

• лиц, выезжающих в страны, где оспа ещё оставалась эндемичной;

• доноров, из крови которых получали противооспенный у-глобулин.

Прививки расценивались также одним из обязательных противоэпидемических мероприятий. С января 1980 г. в СССР прививки населению были отменены, ас 1981 г. они были отменены и в войсках.

Вторая группа мероприятий проводилась в соответствии с требованиями Международных медико-санитарных правил и была направлена на предупреждение завоза оспы из эндемичных регионов в другие страны. Сюда относились:

• информирование государством, эндемичным по оспе, штаб-квартиры ВОЗ в Женеве и её соседних стран о выявлении среди населения случаев заболевания оспой;

• организация таким государством карантинных мероприятий на своей территории с целью локализации и ликвидации возникшего очага оспы;

• эпидемиологический надзор в эндемичных по оспе странах за больными с лихорадкой и сыпью.

Другими государствами организовывались и проводились:

• осмотр пассажиров и экипажа, прибывающих на территорию страны транспортных средств (в пунктах пересечения государственной границы) из стран, эндемичных по оспе, выявление среди них больных оспой или подозрительных на заболевание оспой;

• проверка наличия у каждого из них международного свидетельства о вакцинации (ревакцинации) против оспы;

• уточнение маршрута следования транспортного средства, пунктов захода (стоянок), наличия больных, умерших в пути следования.

По результатам осмотра транспортных средств, пассажиров и экипажа принимались соответствующие меры по предупреждению завоза оспы на территорию страны.

В 1958 г. XI ВАЗ (Всемирная ассамблея здравоохранения) по предложению делегации СССР приняла программу по ликвидации оспы в мировом масштабе. Экономически развитые страны оказывали помощь развивающимся странам, выделяя им средства иммунопрофилактики, направляя специалистов по борьбе с оспой как в рамках ВОЗ, так и в двустороннем порядке. В результате выполнения программы по ликвидации оспы она была ликвидирована в странах Латинской Америки в 1971 г., в странах Азии - в 1975 г., в Африке - в 1977 г. Последний случай заболевания оспой в результате естественного заражения был выявлен в Сомали 26 октября 1977 г.

В 1979 г. глобальная комиссия по сертификации ликвидации оспы в мире подтвердила факт полной ликвидации оспы. На XXXIII сессии ВОЗ в 1980 г. было официально объявлено о ликвидации оспы на Земле.

Ящур (aphthae epizooticae) — острое контагиозное заболевание крупного рогатого скота, овец, коз, свиней, верблюдов, буйволов, яков. К нему восприимчивы более 100 видов животных, в том числе многие дикие парнокопытные (лоси, олени, косули, сайгаки, кабаны и др.). В редких случаях ящуром могут заражаться и люди (заболевание характеризуется в основном кратковременным повышением температуры тела, образованием пузырьков (афт) в ротовой полости и на руках). Название болезни, по-видимому, русского происхождения, заимствованное из местного говора. Один из ведущих отечественных специалистов по ящуру профессор А.Л. Скоморохов в своей монографии «Ящур» (1952 г.) сообщает, что в отечественной литературе, начиная с первой половины XIX века, это заболевание описывается под названием «ящерокопытной» или «ящурокопытной» болезни скота. В Толковом словаре В.И. Даля (1882 г.) указывается: «Ящеръ — шероховатое воспаление языка у скота, трещины по языку». И далее: «Ящеръ — шероховатая кожа, кожа, обделанная сыпью». В переводе с английского название болезни звучит как «поражение конечностей и ротовой полости», с немецкого — как «поражение рта (морды) и копыт». В связи с этим в дореволюционной литературе нередко ящур назывался «рыльно-копытной болезнью».

Актуальность проблемы:

Вспышки заболевания ежегодно регистрируются во многих странах мира, особенно часто в азиатских и африканских. С февраля этого года ящур типа О получил широкое распространение в Великобритании, а к настоящему времени его очаги отмечены также во Франции, Ирландии и Нидерландах. Потенциально неблагополучными являются Турция, Иран, Индия, Пакистан. Случаи ящура разных типов периодически отмечаются в Закавказье и Центральной Азии. Ящур может наносить большой экономический ущерб. Так, при эпизоотии вируса типа О на Тайване в 1997 г. возникло более 6 тыс. ящурных очагов, пало и было уничтожено свыше 4 млн свиней, общий экономический ущерб составил около 10 млрд долларов США. При возникновении очагов ящура А22 в балканских странах в 1996 г. экономический ущерб превысил 300 млн долларов. Ликвидация очага этого заболевания в Московской области в 1995 г. обошлась в 14,6 млрд руб. в ценах того периода (около 3,2 млн долларов), в Приморском крае в 2000 г. — в 8,7 млн руб. (свыше 300 тыс. долларов).

Новая вспышка заболевания ящуром крупного рогатого скота зафиксирована в Бразилии в 2006г. Очаг опасной инфекции как и в 2005 году обнаружен в штате Мату-Гросу-ду-Сул, который обеспечивает половину бразильского экспорта говядины. Пока ситуация выглядит не столь угрожающе, как в октябре 2005 года, когда властям пришлось уничтожить более 33 тысяч коров. Однако местные власти решили перестраховаться и уничтожить все поголовье, передает (С) Associated Press. Бразилия является крупнейшим в мире производителем говядины. В 2005г. страна поставила на мировой рынок этой продукции на рекордную сумму 3 млрд долл. Однако после того, как в конце 2005г. в ряде районов страны были выявлены случаи заболевания животных ящуром, полный или частичный запрет на импорт бразильской говядины ввели 56 стран, в том числе и Россия. Экономический ущерб складывается из 100% заболеваемости животных, потери упитанности, молока у коров, а также от снижения качества продукции.

Эпизоотии ящура препятствуют нормальной хозяйственной деятельности целых

районов, областей и даже государств.

Этиология. Возбудитель болезни – РНК-содержащий вирус, который относится к семейству Picornaviridae. Установлено 7 серологических типов и более 80 вариантов вируса ящура. Типы и варианты вируса различаются иммунологически: каждый из них может вызывать заболевание животного, иммунного к другим типам и вариантам вируса. Вирус ящура устойчив во

внешней среде: на шерстном покрове животных вирус сохраняется до 50 дней, на одежде – до 100 дней, в кормах и почве – до 150 дней. Кипячение инактивирует вирус моментально, из дезинфицирующих средств лучшими являются 2-3%-ный раствор гидроокиси натрия и 1%-ный раствор формальдегида.

Эпизоотологические данные. Наиболее восприимчивы к заболеванию ящуром крупный рогатый скот, затем свиньи, овцы, козы. Болеют ящуром все виды парнокопытных животных. Источник возбудителя – больные животные, которые выделяют вирус во внешнюю среду уже в инкубационный период, вирусоносителями переболевшие животные являются свыше 400 дней. Во внешнюю среду вирус выделяется со слюной, молоком, калом, мочой и др.

Особенно богата вирусом слюна. Из факторов передачи наибольшее значение имеет перенос возбудителя с одеждой людей, средствами транспорта, кормами, строительными материалами и т. д. из очагов заболевания. Заражение животных происходит преимущественно через слизистые оболочки ротовой полости, поврежденную кожу вымени и конечностей и аэрогенно.

Ящур, как правило, проявляется в виде эпизоотий, иногда – панзоотий.

Летальность 0,2-0,5%.

Патогенез. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки полости рта (реже —пищеварительного и дыхательного тракта) и поврежденную кожу. В месте внедрения возбудителя возникает первичный аффект (очаг поражения) — небольшая везикула, где вирус размножается и накапливается. Следующим этапом является вирусемия (проникновение вируса в кровь), приводящая к интоксикации. Выраженная дерматотропность вируса обусловливает его фиксацию в эпителии слизистых оболочек (полость рта, носа и уретры) и кожи (кисти и стопы), где отмечаются вторичные везикулы. С их появлением вирус в крови не обнаруживается.

Течение и симптомы болезни у животных. Инкубационный период 2-7 дней, а иногда до 14-21 дня. У крупного рогатого скота температура тела повышается до 40,5-41,5 °С. Животные угнетены, удой резко снижается. На 2-3 день болезни в ротовой полости, на языке и крыльях носа, а иногда на носовом зеркальце появляются афты, которые через 1-3 дня разрываются. Афты образуются также на коже межкопытной щели и венчика, а также на вымени. На месте лопнувших афт образуются эрозии. У новорожденных телят афты, как правило, не образуются, заболевание протекает в виде гастроэнтеритов и обычно заканчивается летальным исходом. Аналогичные симптомы при ящуре отмечают у овец и коз, однако течение болезни у этого вида животных более доброкачественное. У свиней при ящуре поражаются конечности и пятачок, а у подсосных свиноматок – вымя. Поражение конечностей сопровождается хромотой и нередко спаданием копытец. Падеж поросят-сосунов достигает 60-80%.

Течение и симптомы болезни у человека:

Длительность инкубационного периода варьирует от 2 до 12 дней, обычно составляя 3—4 дня. Начало заболевания острое, с высокой температурой до 39—40°С, с ознобом, головными и мышечными болями. К концу первых суток возникают симптомы поражения слизистых оболочек: жжение в полости рта, обильное слюнотечение, покраснение конъюнктив, могут встречаться рези при мочеиспускании и легкая диарея. Объективно наблюдаются отечность и покраснение слизистых оболочек щёк,мягкого неба, языка, дужек и губ, на фоне которых несколько позже просматриваются мелкие пузырьки, первично заполненные прозрачным, а затем мутным содержимым. Через 1—2 суток пузырьки вскрываются, а на их месте остаются эрозии, обладающие тенденцией к слиянию и образованию обширных очагов изъязвления. При прощупывании регионарных лимфоузлов отмечаются их увеличение и болезненность. Больные не в состоянии разговаривать и глотать, что переносится ими тяжело, возникает обильное слюнотечение (до 2—4 л в сутки). Поражения слизистых оболочек носа, уретры, влагалища и конъюнктив характеризуются соответствующей симптоматикой. Характерным признаком на этом фоне являются везикулёзные высыпания в межпальцевых складках рук и ног и около ногтевых лож. При неосложненном течении заращение эрозий наступает к 5-му дню заболевания, общая продолжительность болезни составляет 5—7 дней. В ряде случаев могут встречаться затяжные формы инфекции (до нескольких месяцев) с повторными волнами высыпаний. У детей ящур характеризуется обычно тяжелым течением с явлениями гастроэнтерита. Прогноз обычно благоприятный, но при тяжёлом течении у детей — серьёзный.

Дифференциальная диагностика. При типичном течении диагноз не представляет трудностей. При менее четкой симптоматике следует ориентироваться на данные эпидемического анамнеза (изучение возможных путей заражения) и сведения об эпизоотии ящура.

Лабораторные данные: показатели общего анализа крови малоспецифичны — пониженный уровень лейкоцитов и эозинофилия. Вирус выделяют из крови, слюны, афтозных элементов и фекалий. Идентификация вируса осуществляется при помощи РСК и РНГА в парных сыворотках с интервалом в 6—8 дней. В целях диагностики используют биологическую пробу с втиранием содержимого афт в подушечки лапок морских свинок. При наличии вируса ящура у животных возникают типичные для инфекции высыпания. Ящур дифференцируют от афтозного, токсического и кандидозного стоматитов,герпетической инфекции, ветряной оспы, энтеровирусных заболеваний, пемфигуса.

Лечение. Больные ящуром подлежат госпитализации на срок не менее 14 дней. Назначается диета, в механическом и химическом отношении максимально щадящая пораженные слизистые (полужидкая легкоусваиваемая пища 5—6 раз в день небольшими порциями, перед приемом которой больному дают 0,1 г анестезина), обильное питье. Иногда прибегают к кормлению через зонд. Первостепенное значение имеет уход за полостью рта. С первых дней начинают противовирусную терапию. Для этого применяют 0,25—0,5 %-ную оксолиновую, 0,25—0,5 %-ную флореналевую, 0,25—0,5 %-ную теброфеновую, 4 %-ную гелиомициновую, 0,25 %-ную риодоксолевую, 50 %-нуюинтерфероновую и другие мази. Используют растворы лейкоцитарного интерферона и 0,1—1 %-ный раствор РНК-азы. Нанесение препаратов на пораженные участки слизистых и кожи осуществляют 3—5 раз в день. Для ускорения процессов заживления можно применять ультрафиолетовое облучение и свет гелиево-неонового лазера, а также аэрозольные препараты «Ливиан», «Левовинизоль», пантенол, «Винизоль» и др. В тяжёлых случаях необходимы дезинтоксикационная терапия, сердечно-сосудистые, болеутоляющие,  антигистаминные препараты и витамины.

Профилактика ящура заключается в соблюдении мер личной предосторожности в очаге и санитарно-ветеринарных мероприятиях. В эндемичных районах обязательны пастеризация и кипячение молока, приготовление масла из обработанных сливок, а также тщательное соблюдение мер безопасности при уходе за больными животными. Важная роль принадлежит регулярной санитарно-просветительной работе среди населения.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:

1. Опишите основные этиологические особенности возбудителей чумы, туляремии, сибирской язвы, натуральной оспы, ящура их свойства, факторы патогенности.

2. Укажите источники инфекции при чуме, туляремии, сибирской язве, натуральной оспе, ящуре и их эпидемиологическую значимость.

3. Какова сущность патофизиологических и патоморфологических изменений в органах и тканях, возникающих при чуме, туляремии, сибирской язве, натуральной оспе. ящуре?

4. Укажите основные клинические периоды чумы, туляремии, сибирской язвы, натуральной оспы, ящура и их продолжительность.

5. Опишите клинику различных клинических форм чумы, туляремии, сибирской язвы, натуральной оспы, ящура в периоде разгара.

6. Проведите дифференциальный диагноз туляремии и чумы.

7. Перечислите основные характерные изменения со стороны крови, ликвора при чуме, туляремии, сибирской язвы, натуральной оспе в различные периоды заболевания.

8. Опишите специфические осложнения характерные для чумы, туляремии, сибирской язвы, натуральной оспы, ящура.

9. Дайте характеристику методов лабораторной диагностики при ООИ. Укажите сроки забора материала для бактериологического и серологического обследования больного, экспресс-методы.

10. Укажите принципы лечения чумы, туляремии, сибирской язвы, натуральной оспы, ящура в современных условиях.

11. Каковы правила выписки больных с ООИ из стационара?

12. Перечислите основные мероприятия в очаге чумы, сибирской язвы, натуральной оспы, ящура.

13. Назовите методы экстренной, специфической и неспецифической профилактики данных инфекций.

14. Укажите прогноз при данных инфекциях.

15. Что такое военная эпидемиология?

16. Опишите задачи военной эпидемиологии.

17. Механизм развития эпидемического процесса среди личного состава, автономность его развития.

18. Каковы особенности эпидемиологической диагностики.

19. Укажите группировку противоэпидемических мероприятий.

20. Силы и средства, привлекаемые для организации мероприятий по противоэпидемической защите личного состава.

21. Содержание и организация противоэпидемических мероприятий в чрезвычайных ситуациях и в военное время..

22. Укажите мероприятия, проводимые по противоэпидемической защите личного состава.

23. Противоэпидемический режим работы этапов медицинской эвакуации, его сущность.

24. Порядок проведения дезинфекции дезинсекции и дератизации.

25. Режимно-ограничительные мероприятия, их виды.

26. Санитарно-эпидемиологическая разведка, ее задачи и порядок проведения.

27. Биологические средства. Основы противобактериологической защиты личного состава и этапов медицинской эвакуации.

28. Характеристика и боевые свойства биологических средств.

3) Проверьте свои знания с использованием тестового контроля: тестовые задания

1. Возбудитель чумы:

1) относится к роду иерсиний

2) относится к роду листерий

3) грамположителен

4) быстро гибнет при замораживании

5) термоустойчив

2. Укажите неправильное утверждение. Чумной бубон характеризуется:

1) отсутствием болевой чувствительности

2) локализаций преимущественно в паховой и подмышечной области

3) образованием «пакета» лимфоузлов, спаянных между собой

4) гиперемией кожи над бубоном

5) вскрытием с образованием свища

3. При туляремии:

1) инкубационный период составляет 2-3 недели

2) общая интоксикация выражена слабо

3) наиболее ярким симптомом является пятнисто-папулезная сыпь

4) характерным симптомом является лимфаденит

5) нередки летальные исходы

4. Для специфической диагностики туляремии применяют:

1) посев материала из зева и носа на твердые питательные среды

2) люминесцентную риноцитоскопию смывов из глотки

3) выделение вирусов в культуре тканей

4) внутрикожную аллергическую пробу

5) реакцию Пауля-Буннеля

5. Для глазо-бубонной формы туляремии характерен:

1) блефарит

2) двусторонний кератит

3) односторонний кератоконъюктивит

4) оносторонний кератит

5) двусторонний конъюнктивит

6. Возбудитель сибирской язвы:

1) грамположительная палочка

2) содержит эндотоксин

3) спор не образует

4) хорошо размножается в окружающей среде

5) подвижна благодаря наличию жгутиков

7. основным фактором вирулентности сибиреязвенной палочки является:

1) эндотоксин

2) экзотоксин

3) гиалуронидаза

4) фибриноизин

5) нейроминидаза

8. Ящур:

1) является зооантропонозом

2) является зоонозом

3) является атропонозом

4) передается, главным образом, контактным путем

5) встречается исключительно в жарких странах

9. Укажите неправильное утверждение. При щуре:

1) диагноз устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных

2) диагноз может быть подтвержден серологическими и вирусологическими методами

3) важное значение имеет диетотерапия

4) эффективно применение цефалоспоринов

5) местно используется оксолиновая, теброфеновая мази

10. Типичной локализацией сыпи при натуральной оспе является:

1) на внутренней поверхности бедер и нижней половине живота (треугольник Симона), а также в участках грудных мышц и лопаток

2. в местах естественных складок

3. в области суставов

11. Противоэпидемические мероприятия, которые проводят немедицинские силы:

1) изоляция инфекционных больных

2) экстренная профилактика

3) плановая профилактика

4) санитарная очистка населенных мест

5) химиопрофилактика

12. Противоэпидемические мероприятия, которые проводят медицинские силы:

1) уничтожение мусора

2) обработка животных

3) вакцинация населения

4) отлов безнадзорных животных

5) захоронение радиоактивных отходов

Эталоны ответов:

1. 1 2.1 3.4 4. 4 5. 3 6. 1 7. 2 8.2 9.4 10.1 11. 4 12. 3

4. Выполните практические задания.

1. Составьте схему патогенеза Инфекционно-токсического шока при чуме.

2. Подготовьте доклад «Натуральная оспа» по следующему плану:

1. Этиология

2. Эпидемиология

3. патогенез

4. Клиника

5. диагностика

6. лечение

7. профилактика

8. Поготовить доклад по теме «Ящур» по схеме:

1. Этиология

2. Эпидемиология

3. патогенез

4. Клиника

5. диагностика

6. лечение

7. профилактика

Составьте таблицу «Дифференциальная диагностика чумы и туляремии»

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции кафедры по инфекционным болезням

2. Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник.-2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 816 с.

3. Ющук Н.Д, Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. ГЭОТАР, 2011 г. 742с.

Дополнительная литература:

1. Современная роль неспецифической профилактики в обеспечении эпидемиологического благополучия по чуме на территории Российской федерации. //Попов Н.В., Топорков В.П., Куклев Е.В. и др. Дезинфекция. Антисептика. 2010. Т. 1. № 4. С. 74-77.

2. Чума на о. Мадагаскар. Кутырев В.В., Попов Н.В., Ерошенко Г.А.//Проблемы особо опасных инфекций. 2011. № 108. С. 5-11.

3. Туляремия: современная эпидемиология и вакцинопрофилактика (к 80-летию создания первой туляремийной лаборатории в России). Мещерякова И.С.//Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2010. № 2. С. 17-22.

4. Туляремия в Казахстане. Арутюнов Ю.И., Мишанькин Б.Н., Водопьянов А.С.//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 3. С. 40-45.

5. Сибирская язва на территории РФ. Ладный В.И., Ющенко Г.В.//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 2. С. 36-39.

6. Сибирская язва: клинические маски и потенциальная проблема инфекционной службы Российской Федерации. Отараева Б.И. //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2009. № 1. С. 153-155.

7. Получение нитрофурилзамещенного пиразола для борьбы со спорами сибирской язвы. Ситкин А.И., Клименко В.И. //Вестник Казанского технологического университета. 2010. № 11. С. 335-338.

8. Эпизоотологическая и эпидемиологическая обстановка по сибирской язве в Чеченской республике и республике Ингушетия. Буравцева Н.П., Мицаев Ш.Ш., Мезенцев В.М. и др.//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 3. С. 10-15.

Методические указания подготовлены: к.м.н., ассистентом С.В. Барамзиной

Методические указания утверждены на заседании кафедры

№ _3 от «15 ноября» 2011 г.

Зав. кафедрой профессор Бондаренко А.Л. _______________________

Дата 15.11.2011