4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. .Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. .Определите показания к госпитализации.

3. .Назначьте дополнительные методы обследования.

4. .Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. .Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. .Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Больной С., 15 лет, поступил в инфекционную больницу с жалобами на слабость, сильную жажду, многократную (до 15 раз в сутки) рвоту “фонтаном”, урчание в животе, водянистый обильный стул типа “рисового отвара” без примесей около 20 раз в сутки, болезненные судороги нижних конечностей.

Заболел остро, сутки назад, утром появились урчание в животе, императивные позывы к дефекации. Стул сначала носил каловый характер, но вскоре стал водянистым без примесей с запахом тертого картофеля. Часа через два от момента заболевания появилась рвота, внезапная, без предварительной тошноты и болей в животе. Температуру тела не измерял, но озноба, жара не было.

Эпид анамнез. Контакт с инфекционными больными отрицает, питается регулярно, погрешностей в диете накануне заболевания не отмечает. 4 дня назад вернулся из Индии.

Анамнез жизни без особенностей. Весил больной до заболевания 60 кг.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании. Голос сиплый. Кожные покровы и слизистые сухие, акроцианоз. Тургор кожи резко снижен. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Пульс слабого наполнения и напряжения, ритмичный, 110 в мин. АД 80 / 60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, урчит при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Диурез 350 мл/сут.

1. Диагноз: холера, типичная форма, тяжелая степень тяжести (дегидратация III). Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с появления жидкого стула, типичный характер испражнений, позднее присоединение рвоты без предварительной тошноты, отсутствие болей в животе, выраженные симптомы дегидратации, эпиданамнез – пребывание в Индии.

2. Показание к госпитализации – тяжелая степень дегидратации.

3. Лабораторные методы исследования: бакпосев испражнений, ускоренные методы диагностики – исследование фекалий методами РЛА, ИФА, ПЦР.

4. Дифференциальный диагноз – с сальмонеллезом, пищевыми токсикоинфекциями, шигеллезами, отравлениями ядохимикатами, солями тяжелых металлов, грибами, ротавирусным гастроэнтеритом, эшерихилзами.

5. Лечение: госпитализация, диета №4, режим I. Центральное место – патогенетическая терапия (регидратация):

А) первичная (возмещение имеющихся потерь жидкости. За первые 1,5-2 часа струйное введение жидкости 37-38⁰С в объеме 10% от массы тела. Струйное введение до исчезновения симптомов декомпенсации, т.е. первые 2-4 л. со скоростью 100-120 мл/мин, затем капельное введение со скоростью 60 мл/мин. Растворы: трисоль, квартасоль, ацесоль.

Б) корригирующая. Внутривенное введение жидкости до полного исчезновения рвоты и преобладания объема диуреза над объемом испражнений, затем жидкость дают per os до нормализации стула.

Этиотропная: схемы: а) доксициклин+левомицетин

б) доксициклин+эритромицин

в) эритромицин+канамицин

г) фуразолидон в течение 5 дней.

6. Выписка после 10 дня клинического выздоровления и 3 кратного отрицательного исследования испражнений (через 36-48 часов после отмены а/б 3 дня подряд) и однократного – желчи (порции В, С)

Диспансерное наблюдение – 3 мес. 1-й мес. – бак. анализ испражнений 1 раз в 10 дней, 2-3 месяцы – 1 раз в месяц.

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Ситуационная задача №1

Больной Ш., 15 лет, поступил в клинику по направлению врача здравпункта железнодорожного вокзала. Заболел остро в ночь на 16 августа, когда внезапно появился обильный водянистый, желтого цвета стул 1 раз за ночь. 16 августа самочувствие хорошее, позавтракал в ресторане вокзала. В 11 часов дня появились ноющие боли в эпигастральной области и обильный (без запаха) водянистый жидкий стул желтого цвета. Вскоре стул повторился еще 3 раза, по прежнему он оставался обильным, жидким, желтого цвета. Тошнота и рвота отсутствовали, озноба и чувства жара не отмечал, к вечеру этого дня появились слабость и жажда. Лекарств не принимал. 17 августа утром обратился в поликлинику для прохождения медосмотра в связи с предстоящим трудоустройством, в котором был произведен посев испражнений, а больной направлен в инфекционное отделение. При поступлении общее состояние удовлетворительное, жаловался на общую слабость, жидкий стул до 3 раз в сутки. Кожные покровы цвета загара, тургор хороший. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Органы дыхания в норме. Тоны сердца чистые, пульс 78 ударов в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 120/60 мм рт. ст. Органы пищеварения: язык влажный, слегка покрыт у корня беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный, урчащий. Печень и селезенка не увеличены. В день госпитализации стула не было. Аппетит сохранен. Имеется незначительная жажда. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Нервная система: сознание ясное, менинги-альных знаков нет, судороги отсутствуют. Эпиданамнез: приехал 1 августа из Марийской АССР с целью устройства на работу. Все дни жил на вокзале. Питался в разных столовых города. Гигиенические правила не выполнял. Ежедневно купался в реке, употреблял из нее сырую воду. Дисфункций со стороны желудочно-кишечного тракта в прошлом не было.

Ситуационная задача №2

Катя С., 13 лет, поступила в больницу с диагнозом "острый гастроэнтерит" на 2-й день болезни, с жалобами на сухость во рту, жажду, многократную рвоту, частый жидкий стул, слабость.

Из анамнеза установлено, что заболела остро, когда появился жидкий стул 5-6 раз в сутки, сначала каловый, затем обильный водянистый, бескалового характера.

Объективно: кожные покровы бледные сухие, тургор кожи понижен, лёгкий акроцианоз, больная пониженного питания. Кисти, стопы холодные. Пульс слабого наполнения, 120 ударов в 1 минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Артериальное давление 70/40 мм рт.ст. Одышка. В лёгких везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот втянут, мягкий, безболезненный, при пальпации отмечается урчание по всему животу. Стул водянистый, обильный, мутный. Не мочилась в течение 10-12 часов. Болезненные повторяющиеся судороги икроножных мышц, кистей рук. Температура тела 35,8⁰С. Сознание сохранено. Шёпотная речь. Известно, что 3 дня назад больная вернулась из туристической поездки по странам Юго-Восточной Азии.