Самостоятельная работа слшушателей

Разбор историй родов, отработка навыков оценки дополнительных методов исследования, проведение КТГ и ее оценка; составления тактики ведения беременной, назначение лечения, составление плана ведения родов при нарушениях углеводного обмена и заболеваниях щитовидной железы; отработка навыка проведения эпизио- и перинеотомии; наложения швов на мягкие ткани родового канала; первичная обработка новорожденного и оказание реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденного.

Контрольные задания.

1. Влияние беременности и родов на течение сахарного диабета.

2. Влияние нарушений углеводного обмена на течение беременности и родов, плода и новорожденного.

3. Группа риска развития гестационного сахарного диабета.

4. Ведение беременности при нарушениях углеводного обмена.

5. Противопоказания для вынашивания беременности.

6. Методы прерывания беременности при сахарном диабете в различные сроки.

7. Лечение нарушений углеводного обмена при беременности, родах, послеродовом периоде.

8. Профилактика и лечение осложнений беременности и родов при сахарном диабете.

9. Выбор времени и метода родоразрешения.

10. Реабилитация после родов.

11. Предгравидарная подготовка.

12. Методы контрацепции при эндокринопатиях.

13. Изменение функции щитовидной железы во время физиологически протекающей беременности.

14. Классификация, диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы.

15. Влияние патологии щитовидной железы на течение беременности и родов, послеродового периода, плода и новорожденного.

16. Влияние беременности на заболевания щитовидной железы.

17. Противопоказания для вынашивания беременности.

18. Методы прерывания беременности при патологии щитовидной железы.

19. Лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности.

20. Выбор метода и времени родоразрешения.

Ситуационные задачи

Задача №1.

Беременная 29 лет поступила в отделение патологии беременности с жалобами на периодические тянущие ноющие боли внизу живота, бессонницу, раздражительность, быструю утомляемость, потливость, сердцебиение. Срок беременности 30-31 неделя.

Из анамнеза: беременность вторая, первая беременность 2 года назад прервана по медицинским показаниям (рвота тяжелой степени) в сроке 10 недель. Данная беременность осложнилась ранним токсикозом легкой степени, угрозой прерывания в 8 и 22 недели. Страдает диффузным токсическим зобом с 20 лет, получает мерказолил. Консультирована эндокринологом – разрешено пролонгирование беременности на фоне приема поддерживающих доз мерказолила. Общая прибавка веса за беременность составила 6 кг.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы гиперемированы, повышенной влажности. Температура тела 37,4⁰С. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум. АД –135/85, 130/80 мм рт. ст. Пульс – 100 уд/мин. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхания – 22-24 в минуту. Щитовидная железа увеличена до II-III степени. ОЖ – 94 см. ВДМ – 28 см. Размеры таза: 25-28-31-21. Матка при пальпации тонизирует. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода приглушено, 152 уд/мин. При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, наружный зев пропускает кончик пальца.

В общем анализе крови: Нв – 95 г/л, Эр – 2,8х10¹²/л.

В сыворотке крови повышен уровень свободных фракций Т₄ и Т₃.

Данные УЗИ: по данным фетометрии плод соответствует 28 неделям гестации, внутренние органы без патологии; плацента расположена по задней стенке II степени зрелости; количество околоплодных вод соответствует норме. По данным допплерометрии выявлено нарушение фетоплацентарного кровотока.

Данные КТГ: оценка по Фишеру – 7 баллов; повышен тонус матки.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Лечение и акушерская тактика.

Решение:

1. Клинический диагноз: Беременность 30-31 неделя. Положение плода продольное, предлежание головное. Угрожающие преждевременные роды. Фетоплацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода. Синдром задержки развития плода I степени. Анемия I степени. Отягощенный акушерский анамнез. Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз легкой степени.

2. Дополнительные методы исследования:

• уровень ТТГ в сыворотке крови;

• титр тиреостимулирующих и антитиреоидных антител;

• ЭКГ;

• консультация эндокринолога;

• определение содержания плацентарных гормонов (плацентарный лактоген, прогестерон) в сыворотке крови;

• сывороточное железо.

3. Лечение и акушерская тактика:

• Коррекция дозы мерказолила.

• Лечение угрожающих преждевременных родов (спазмолитические, токолитические, седативные препараты). Профилактика РДС у плода.

• Лечение фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода.

• Коррекция анемии.

• В дальнейшем - наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога.

• Контроль Т₄, Т₃, тиреостимулирующих и антитиреоидных антител в динамике.

• Контроль УЗИ, допплерометрии, КТГ в динамике.

• Родоразрешение в срок, на фоне эутиреоза. В родах – контроль состояния сердечно-сосудистой системы (ЭКГ в динамике), кардиальная терапия; профилактика гипоксии плода, кровотечения.

Задача №2.

Первородящая женщина 27 лет поступила в родильный дом в связи с началом родовой деятельности 8 часов назад. Срок беременности 40 недель. Предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, сухость кожи, запоры.

Из анамнеза: менструации с 14 лет, нерегулярные, с задержками. Половая жизнь в браке с 20 лет. Обследовалась по оводу первичного бесплодия. Эндокринологом диагностирован хронический аутоиммунный тиреоидит. Получает L-тироксин. Беременность первая, наступила на фоне лечения. В сроках 10-12 и 22-24 недели находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности. Общая прибавка веса за беременность составила 16 кг. В связи с анемией получала сорбифер.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 110/70, 105/60 мм рт. ст. Пульс – 68 уд/мин. В легких дыхание везикулярное. Щитовидная железа увеличена до II степени. Отеки нижних конечностей. ОЖ – 105 см. ВДМ – 40 см. Размеры таза: 25-28-31-20. Схватки регулярные, 1 за 10 минут, по 30 секунд, слабые. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода приглушено, 124 уд/мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки мягкая, укорочена до 1 см, проходима для 1 пальца за внутренний зев; плодный пузырь цел; предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, мыс не достижим.

КТГ – оценка по Фишеру 6 баллов.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. По каким осложнениям в родах угрожаема эта женщина?

3. Составьте план ведения родов.

Задача №3.

Беременная 20 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на рвоту до 10 раз в сутки, слабость, головокружение, потерю массы тела 3 кг за неделю.

Из анамнеза: менструации с 15 лет, регулярные, последняя менструация 2 месяца назад. Данная беременность вторая, первая беременность закончилась мини-абортом год назад, без осложнений.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, суховатые. Рост - 165 см, вес - 50 кг. Температура тела 37,4⁰С. АД - 100/60 мм рт. ст. Пульс - 90 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Диурез (со слов больной) снижен. При влагалищном исследовании: шейка матки плотная, длиной до 3 см, наружный зев закрыт; тело матки увеличено до 9-10 недель беременности, придатки с обеих сторон не определяются. Назначено лечение: церукал в/м, физ. раствор 500,0 мл в/в кап. Через 3 дня на фоне проводимой терапии состояние больной ухудшилось: рвота повторяется до 15-20 раз в сутки, появились боли в эпигастрии и в правом подреберье. При осмотре: кожные покровы желтушные, сухие, тургор кожи снижен. Вес - 45 кг. Температура тела 38,2⁰. АД - 85/50 мм рт. ст. Пульс - 120 уд/мин, слабого наполнения. Суточный диурез - 400 мл. В общем анализе крови: Hв - 145 г/л, Эр - 4,9х10¹²/л, Ht - 42%, Le - 12х10⁹/л, СОЭ - 8 мм/час. Билирубин - 65 мкмоль/л. Реакция мочи на ацетон положительная (+++). В сыворотке крови повышен уровень свободных Т₃, Т₄ и хорионического гонадотропина. По данным УЗИ в полости матки определяется 2 плода.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Дифференциальный диагноз.

4. Тактика терапии и прогноз.

Тема: Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных

Изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинические проявления заболеваний сердечно-сосудистой системы; особенности их течения при беременности и в родах, влияние на плод и новорожденного, акушерскую тактику при различных заболеваниях ССС.

а) знать: особенности гемодинамических изменений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, особенности клинического течения врожденных и приобретенных пороков сердца, нарушений ритма сердца, гипертонической болезни, синдрома вегетативной дисфункции при беременности, их лечение, ведение беременности и родов, показания к прерыванию беременности, методы родоразрешения, дифференциальную диагностику, влияние лекарственной терапии на эмбриогенез и развитие плода.

б) уметь: собрать анамнез, обследовать беременную с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, интерпретировать данные лабораторных исследований, оценить активность ревматического процесса, определить форму порока сердца и степень нарушения кровообращения; определить противопоказания к пролонгированию беременности; оценить состояние внутриутробного плода, провести дифференциальный диагноз между заболеваниями ССС и с осложнениями беременности, назначить медикаментозную терапию этих заболеваний, выписать рецепты, определить тактику ведения беременности, составить план ведения родов, разработать меры профилактики, реабилитации.

Контрольные вопросы:

1. Особенности изменений гемодинамики при беременности, в родах и послеродовом периоде у женщин с сердечно-сосудистой патологией.

2. Особенности системы гемостаза при беременности у женщин с сердечно-сосудистой патологией.

3. Классификация сердечно-сосудистой недостаточности по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, Нью-Йоркская классификация.

4. Классификация гипертонической болезни.

5. Противопоказания для вынашивания беременности при гипертонической болезни.

6. Течение беременности и родов при гипертонической болезни.

7. Ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью в женской консультации.

8. Гипотензивная терапия во время беременности.

9. Ведение родов у женщин с гипертонической болезнью.

10. Противопоказания для вынашивания беременности при пороках сердца.

11. Тесты активности ревматического процесса во время беременности.

12. Течение беременности и родов при пороках сердца.

13. Ведение беременности у женщин с пороками сердца в женской консультации.

14. Профилактика ревматизма.

15. Ведение родов у женщин с пороками сердца.

16. Показания для наложения акушерских щипцов и кесарева сечения у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

17. Ведение беременности и родов у женщин с гипотонией.

18. Особенности предгравидарной подготовки у женщин с сердечно - сосудистыми заболеваниями.

Ситуационные задачи:

Задача № 1

Беременная 22 года, срок беременности 9-10 недель. Страдает ревматизмом в течение 7 лет. В настоящее время выявлена активная фаза ревматического процесса, недостаточность митрального клапана, НК 2.

Тактика врача?

Задача № 2

Беременная женщина в возрасте 28 лет обратилась в женскую консультацию где был установлен срок беременности 10 недель, с 17 лет страдает гипертонической болезнью. Рабочее АД 170/110. В анамнезе 2 года назад нарушение мозгового кровообращения. На глазном дне выраженные изменения (кровоизлияния и признаки дегенерации).

Поставить диагноз, тактика.

Задача № 3

В отделении патологии беременности находится беременная женщина, срок беременности 37 недель. В анамнезе стеноз митрального клапана 2-3 ст.

Составить план обследования и ведения родов.

Задача № 4

Составить план ведения родов для женщины, страдающей недостаточность митрального клапана без нарушения кровообращения. Срок беременности 38 недель.

Задача № 5

Выписать гипотензивные препараты, применяющиеся при лечении гипертонической болезни в 1, 2 , 3 триместрах беременности.

Задача № 6

Выписать основные препараты, использующиеся при лечении беременных женщин с пороками сердца.

Задача № 7

Во втором периоде родов у женщины с пороком сердца появилась одышка, тахикардия, кашель с отхождением большого количества мокроты. Головка в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в косом размере.

Поставить диагноз, тактика.

Вопросы для тестового контроля

1. К стимуляции щитовидной железы при беременности приводят все факторы, кроме:

а) гиперпродукции хорионического гонадотропина

б) увеличения образования эстрогенов

в) гиперпродукции тиреотропного гормона

г) увеличения почечного клиренса йода

д) увеличения продукции тироксинсвязывающего глобулина

2. Как изменяется уровень общих Т₃ и Т₄ при физиологически протекающей беременности?

а) снижается во время I половины беременности

б) снижается во время II половины беременности

в) повышается во время I половины беременности

г) повышается в течение всей беременности

д) не изменяется

3. Как изменяется объем щитовидной железы во время физиологически протекающей беременности?

а) уменьшается на 10-15%

б) увеличивается на 3-5%

в) увеличивается на 10-15 %

г) увеличивается на 20-30%

д) не изменяется

4. Когда щитовидная железа плода начинает синтезировать тиреоидные гормоны?

а) на 8-10 неделе

б) на 10-12 неделе

в) на 12-14 неделе

г) на 14-16 неделе

д) на 16-18 неделе

5. Фетоплацентарный барьер проницаем для всех веществ, кроме:

а) йода

б) антител к тканям щитовидной железы

в) мерказолила

г) пропилтиоурацила

д) тиреотропного гормона

6. Для оценки функции щитовидной железы во время беременности наиболее информативно определение:

а) свободного Т₃

б) общего Т₃

в) свободного Т₄

г) общего Т₄

д) ТТГ

7. Показанием для пункционной биопсии ЩЖ во время беременности является:

а) эутиреоидный зоб

б) гипотиреоз

в) диффузный токсический зоб

г) обнаружение узлов в щитовидной железе во время беременности

д) все неверно

8. Для оценки тиреоидного статуса плода применяются все методы исследования, кроме:

а) УЗИ плода

б) допплерографии области шеи плода

в) амниоцентеза

г) кордоцентеза

д) амниоскопии

9. Пищевая суточная потребность в йоде во время беременности составляет:

а) 100 – 150 мкг

б) 150 – 200 мкг

в) 200 – 250 мкг

г) 250 – 300 мкг

д) 300 – 350 мкг

10. Транзиторный гестационный тиреотоксикоз характеризуется всеми признаками, кроме:

а) увеличения уровня ТТГ

б) увеличения содержания свободных Т₄ и Т₃

в) повышения уровня хорионического гонадотропина

г) снижения уровня ТТГ

д) рвоты беременных тяжелой степени

11. Для фетального тиреотоксикоза характерны все признаки, кроме:

а) брадикардии у плода

б) тахикардии у плода

в) увеличения щитовидной железы у плода

г) увеличения Т₄ в пуповинной крови

д) снижения ТТГ в пуповинной крови

12. Наиболее частым осложнением родов у женщин с тиреотоксикозом является:

а) слабость родовой деятельности

б) клинически узкий таз

в) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

г) родовой травматизм матери

д) чрезмерно сильная родовая деятельность

13. Противопоказаниями для вынашивания беременности при тиреотоксикозе являются:

а) тяжелый тиреотоксикоз

б) сочетание тиреотоксикоза с обострением эндокринной офтальмопатии

в) диффузный токсический зоб с явлениями малигнизации

г) все верно

д) все неверно

14. Для лечения тиреотоксикоза во время беременности не применяется:

а) метимазол

б) пропицил

в) хирургическое лечение

г) радиоактивный йод

д) обзидан

15. Показаниями для хирургического лечения тиреотоксикоза во время беременности являются:

а) подозрение на малигнизацию

б) очень большой зоб

в) лекарственная аллергия

г) неудовлетворительные результаты медикаментозной коррекции

д) все вышеперечисленное

16. Показанием для подавления лактации после родов является:

а) гипотиреоз

б) обострение тиреотоксикоза после родов

в) эутиреоидный зоб

г) хронический аутоиммунный тиреоидит

д) все перечисленное

17. Для лечения неонатального тиреотоксикоза применяются все препараты, кроме:

а) мерказолила

б) пропилтиоурацила

в) пропранолола

г) глюкокортикоидов

д) L-тироксина

18. Для скрининга на врожденный гипотиреоз применяется:

а) определение уровня ТТГ

б) определение уровня Т₄

в) определение уровня антитиреоидных антител

г) верно а) и б)

д) все верно

19. Диагностическими критериями аутоиммунного тиреоидита являются:

а) снижение эхогенности ткани щитовидной железы при УЗИ

б) наличие антитиреоидных антител

в) лимфоцитарная инфильтрация ткани ЩЖ при цитоморфологическом исследовании пунктата

г) верно а) и б)

д) все верно

20 Факторами риска развития послеродового тиреоидита являются все заболевания, кроме:

а) сахарного диабета II типа

б) бронхиальной астмы

в) нейродермита

г) ревматоидного артрита

д) диффузного эутиреоидного зоба