4. Ситуационная задача для разбора на занятии

Задача 1.

Мальчик 4лет, заболел остро: повысилась температура до 38,5⁰С, появилась тошнота, трехкратная рвота, головная боль, затем присоединился жидкий стул до 6 раз в сутки, вначале обильный, калового характера, а затем скудный, с большим количеством слизи и прожилками крови. Была вызвана «Скорая помощь» и ребенка госпитализировали в инфекционный стационар.

При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура тела 38^º С. Ребенок бледный, вялый. Язык обложен белым налетом, суховат. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, тургор тканей не изменен. При осмотре ротоглотки слизистые розовые, миндалины не увеличены, налетов нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 23 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 100 в минуту. Живот при пальпации болезненный в левой подвздошной области, сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа, болезненная. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи, прожилками крови. Мочится достаточно.

Эпиданамнез: 2 дня назад вернулся из деревни, где купался в пруду, пил воду из колодца, употреблял в пищу немытые фрукты. В семье есть еще один ребенок 10 лет, родители здоровы. В контакте с инфекционными больными не был.

Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 3,7х10¹²/л, ЦП 1,0, лейкоциты 9,6х10⁹ /л, п/я 12%, с/я 60%, лимфоциты 20%, моноциты 6%, СОЭ 18 мм/час.

Копрограмма: консистенция жидкая, много слизи, реакция Грегерсена положительная, лейкоциты 20-25 в поле зрения, эритроциты покрывают поле зрения.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Какие дополнительные методы диагностики необходимы.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Лечение.

6. Правила выписки из стационара.

Эталон 1.

1. Острый гастроэнтероколит, предположительно шигеллезной этиологии, средней степени тяжести. Дегидратация 1 степени.

2. Диагноз поставлен на основании данных эпиданамнеза, острого начала заболевания с появления симптомов интоксикации, затем присоединились симптомы поражения ЖКТ, рвота, стул вначале обильный, затем теряет каловый характер, со слизбю и кровью, воспалительные изменения в ОАК, данные копрограммы.

3. Нужно назначить бактериологическое исследование кала, серологические реакции.

4. Дифференциальный диагноз проводят с сальмонеллезом, стафилококковым энтероколитом, энтеропатогенным и энтероинвазивным эшерихиозом, хирургической патологией, амебной дизентерией, балантидиазом, гельминтозами.

5. Госпитализация, постельный режим на острый период, диета. Этиотропная терапия: гентамицин внутрь 5 мг/кг 5 дней или эрцефурил по 1 капсуле 2-3 раза в день 5 дней. Патогенетическая терапия: регидратация оральная в 2 этапа глюкозо-солевыми растворами (оралит, регидрон, глюкосолан), сорбенты (смекта по 1 пакету 3 раза в день 3 дня), ферменты (креон) с 4-5 дня болезни, биопрепараты (бифиформ, бифидумбактерин-форте, линекс) на 1 месяц, спазмолитики, аскорутин.

6. Дети, посещающие ДДУ выписываются после клинического выздоровления с однократным бакпосевом кала через 2 дня после окончания этиотропной терапии.

Задача 2.

Девочка 1г 6 мес., заболела остро с подъема температуры до 40⁰, на 2-й день болезни появился жидкий стул до 10 раз с примесью слизи и прожилок крови, созранялась лихорадка до 38-39⁰С, была однократная рвота. На 3-й день болезни повторная рвота до 3-4 раз, снижен аппетит, пила неохотно, жидкий стул до 10 раз, постепенно утративший каловый характер, имел в последних порциях вид слизисто-кровяного «плевка». По назначению участкового врача проводилось лечение жаропонижающими препаратами, левомицетином и бактисубтилом без эффекта, направлена в стационар.

При поступлении: состояние тяжелое, температура тела 38⁰С, вялая, соливая, девочка капризная, постоянно жалуется на боли в животе без определенной локализации, отказывается от еды и питья. Кожные покровы и слизистые бледные, сухие, без сыпи. Язык густо обложен белым налетом, слизистые ротоглотки розовые, налетов нет. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 130 в минуту, пульс удовлетворительных качеств. Живот болезненный при поверхностной пальпации, с активной мышечной защитой в проекции толстого кишечника, резко болезненна сигмовидная кишка, уплотнена и спазмирована. Печень эластичная, пальпируется на 2 см ниже реберного края, селезенка не пальпируется. Стул бескаловый, в виде слизисто-кровяного сгустка. Область анального отверстия мацерирована, кожа и наружный сфинктер гиперемированы, анус зияет во время тенезмов.

На протяжении последующих 4-х суток оставалось тяжелым, лихорадила до 38-39⁰С, пила плохо из-за позывов на рвоту. Заострились черты лица, наросла сухость слизистых и кожи, снизился тургор мягких тканей. Выражена мраморность кожных покровов, акроцианоз, конечности холодные. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 150 в минуту. Живот остро болезненный в левой половине, тенезмы, усилились явления сфинктерита, стул участился до 18 раз в сутки (зелень, мутная слизь, примесь крови). Диурез снижен.

Эпиданамнез: за неделю до настоящего заболевания имела в семье контакт с братом, у которого были симптомы кишечной инфекции, купировавшиеся в течение 3-х дней.

ОАК: гемоглобин 136 г/л, эритроциты 4,0х10¹²/л, ЦП 1,0, лейкоциты 8,0х10⁹ /л, п/я 25%, с/я 48%, лимфоциты 17%, моноциты 10%, СОЭ 38 мм/час.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. План обследования.

4. Какой тип диареи в основе данного заболевания.

5. Дифференциальный диагноз.

6. Критерии тяжести болезни у ребенка.

7. Лечение.

8. Критерии выписки, диспансерное наблюдение.

9. Профилактика.

Эталон 2.

1. Острый шигеллез, энтероколитический вариант, тяжелая степень тяжести, токсикоз с эксикозом 2 степени.

2. Диагноз поставлен на основании данных эпиданамнеза, клиники – лихорадка, болевой синдром, сигмоидит, токсикоз, тенезмы, гемоколит, жидкий стул с утратой калового характера, симптомы сфинктерита, данные ОАК.

3. ОАМ, биохимия крови, бакпосев кала, консультация хирурга, серологическая диагностика, копрограмма.

4. Инвазивный тип.

5. Дифференциальный диагноз с ОКИ другой этиологии, острым аппендицитом, инвагинацией, амебной дизентерией, неспецифическим язвенным колитом, балантидиазом, криптоспородиозом.

6. Критерии тяжести – лихорадка, дегидратация, частота рвоты и стула, гемоколит.

7. Диета, инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, коррекции обменных нарушений, до 40% от физпотребности; этиотропная терапия – эрцефурил, ципролет; сорбенты, ферменты, спазмолитики, аскорутин, биопрепараты

8. Выписка после клинического выздоровления, санации от возбудителя. Диспансерное наблюдение – пробиотики, общеукрепляющая терапия, наблюдение гастроэнтеролога и участкового педиатра.

9. Соблюдение санитарно-гигиенических правил, вакцинация только по эпидпоказаниям.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.

2. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. - Издательство Феникс, 2011. – 767 с.

Дополнительная:

1. Зайко С. Д. Иммунохимические экспресс-тесты для диагностики острых кишечных инфекций / С. Д. Зайко // Клиническая лабораторная диагностика : науч.-практ. журн. - 2011. - N 1. - С. 53-53. - ISSN 0869-2084.

2. Клиническая и фармакоэкономическая эффективность отечественных пробиотиков на основе лактобацилл в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей / Н. В. Гончар [и др.] // Педиатрическая фармакология : науч.-практ. журн. Союза педиатров России. - 2010. - N 6. - С. 10-15. - ISSN 1727-5776.

3. Никонов А. Миотропные спазмолитики при синдроме раздраженной кишки / А. Никонов // Врач : науч.-практ. журн. - 2010. - N 12. - С. 39-40. - ISSN 0236-3054.

4. Новокшонов А. А. Пероральная регидратационная терапия при кишечных инфекциях у детей - новые стандарты состава солевых растворов / А. А. Новокшонов, Н. В. Соколова // Детские инфекции : науч.-практ. журн. Ассоциации педиатров-инфекционистов. - 2010. - N 4. - С. 57-61. - ISSN 2072-8107.

5. Новокшонов А. А. Энтеросорбция - эффективный метод эфферентной этиопатогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей / А. А. Новокшонов, Н. В. Соколова // Лечащий врач : науч.-практ. журн. . - 2011. - N 3. - С. 65-70. - ISSN 1560-5175.

6. Новокшонов А. А. Метод энтерсорбции и его клиническая эффективность в комплексной терапии ОКИ у детей / А. А. Новокшонов, Н. В. Соколова // Вопросы современной педиатрии : науч.-практ. журн. Союза педиатров России. - 2011. - N 1. - С. 140-147. - ISSN 1682-5527.

7. Характеристика острых кишечных инфекций смешанной вирусно-бактеральной этиологии у детей раннего возраста / Х. Ш. Мехтиев, Э. К. Мурадова, А. Н. Ахыева // Детские инфекции : науч.-практ. журн. Ассоциации педиатров-инфекционистов. - 2010. - N 4. - С. 69-70. - ISSN 2072-8107.

8. Оценка эпидемиологической значимости и условимй микробной контаминации овощных салатов как факторов передачи возбудителей острых кишечных инфекций в современных условиях / В. И. Сергевнин [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни : науч.-практ. журн. - 2011. - N 1. - С. 31-35. - ISSN 1560-9529.

9. Значение антитоксических иммунных комплексов в патогенезе и диагностике острых кишечных инфекций / Н. А. Андрекайте [и др.] // Инфекционные болезни : науч.-практ. журн. . - 2011. - N 2. - С. 50-55. - ISSN 1729-9225.

10. Инфекционные болезни. Версия 1.1: Полная электронная версия Национального руководства "Инфекционные болезни"; Иллюстрации и фотографии; Фармакологический справочник; Нормативно-правовые док.; Стандарты оказания мед. помощи; Планы ведения больных : научное издание. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1 электрон. опт. диск. - (Консультант врача) // Консультант врача Экземпляры: всего:10 - СИО(10).

Составитель: ассистент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Савиных Н.А.

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

№ __________ от «_____» ____________________ 200___г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко