4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

Задача № 1

Больной Ж., 12 лет, обратился за медицинской помощью 6 ноября с жалобами на повышение температуры до 38,5оС, головную боль, слабость, артралгии, двухкратную рвоту, боли в правой подвздошной области постоянного характера, жидкий стул до 6 раз в сутки без патологических примесей.

Заболел остро 5 ноября вечером. Из эпиданамнеза удалось выяснить, что больной за неделю до болезни был в деревне у родственников. Ел свиное мясо.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Очаговой и менингеальной симптоматики нет. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, «малиновый язык». Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 120/80 мм рт. ст. Пульс - 82 удара в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Печень и селезенка не изменены. Со стороны почек патологии не выявлено.

В общем анализе крови: лейкоциты - 12,2х109/л, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 72%, СОЭ - 21 мм/ч. Показатели общего анализа мочи соответствуют норме.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, его обоснование.

2. Как произошло инфицирование больного?

3. Чем обусловлено поражение желудочно-кишечного тракта?

4. Какие изменения в общем анализе крови выявлены?

5. Дополнительное обследование, специфическая диагностика.

6. Назначьте терапевтические мероприятия.

Эталон №1

1. Кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести. Обоснование: острое начало, эпиданамнез (употребление мяса и молока за 7 дней до начала болезни, осенняя сезонность), интоксикационно-воспалительный, гастроэнтери-тический, катаральный синдромы, характерный внешний вид больного.

2. Инфицирование произошло пищевым путем через мясо или молочные продукты.

3. Действием возбудителя на слизистую оболочку подвздошной кишки и ее лимфоидные образования с развитием воспалительного процесса.

4. Признаки воспаления: лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ.

5. Копрограмма, биохимический анализ крови. Бактериологическое исследование кала на иерсинии, серологические реакции (РНГА) в парных сыворотках с антигенами иерсиний, бактеририологическое исследование кала на сальмонеллез и дизентерию для исключения этих инфекций.

6. Этиотропная (фторхинолоны 7-14 дней), патогенетическая (дезинтоксикация, десенсибилизация), симптоматическая терапия.

Задача № 2

Больной К., 14 лет, заболел остро 23.09 с появления озноба, головной боли, слабости, повышения температуры тела до 39,5°С, болей в мышцах и суставах, першения в горле. Самостоятельно принимал парацетамол без эффекта. На 3 день болезни температура тела 39,4°С, появились тошнота, рвота 2 раза в день, неприятные ощущения в эпигастральной и околопупочной области, жидкий стул 3 раза в сутки, жжение в области ладоней и стоп. На 4 день болезни больной заметил появление высыпаний на кистях рук, груди, нижних конечностях, стопах.

Из анамнеза жизни: страдает хроническим колитом. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез спокоен.

Эпиданамнез: контакты с больными отрицает, некипяченую воду не пьет, за 3 дня до заболевания употреблял мясные и молочные продукты, купленные на рынке, хранившиеся несколько дней в холодильнике, из города не выезжал.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, вялый, сознание ясное. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричны, инъецированы, на коже кистей рук, груди, нижних конечностей, стопах мелкопятнистая сыпь, сгущающаяся на сгибательных поверхностях конечностей. Слизистые оболочки ротоглотки гиперемированы, миндалины не увеличены, налетов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС - 95 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной, илеоцекальной и околопупочной областях. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Положительный симптом Падалки. Печень у края реберной дуги по средне-ключичной линии, плотновато-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Селезенка не увеличена, безболезненная. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Моча насыщенно-желтого цвета, диурез достаточный. Стул - до 3 раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,0×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, тромбоциты - 210×109/л, лейкоциты - 11,7×109/л, базофилы - 1%, моноциты - 6%, эозинофилы - 10%, лимфоциты - 20%, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 43%, СОЭ - 30 мм/ч.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. Как определяется симптом Падалки?

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Какие изменения имеются в общем анализе крови? План дальнейшего обследования.

5. Назначьте лечение.

6. Чем обусловлены возможные обострения и рецидивы заболевания?

7. Возможно ли длительное бессимптомное выделение возбудителя?

Эталон №2

1. Диагноз: кишечный иерсиниоз, генерализованная форма, скарлатиноподобный вариант, средней степени тяжести. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, данных эпиданамнеза (употребление за 3 дня до заболевания мясных и молочных продуктов, хранившихся несколько дней в холодильнике, осенняя сезонность), наличия интоксикационно-воспалительного, катарального синдромов, мелко-пятнистой экзантемы, синдрома поражения ЖКТ по типу гастроэнтерита; лабораторных данных (лейкоцитоз, анемия, эозинофилия, палочкоядерный сдвиг формулы, ускорение СОЭ).

2. Укорочение перкуторного тона в правой подвздошной области вследствие увеличения мезентериальных лимфатических узлов.

3. С сальмонеллезом, дизентерией, скарлатиной, корью, инфекционным мононуклеозом, сепсисом, брюшным тифом, опухолью кишечника, болезнью Крона, острым аппендицитом, тромбозом мезентериальных сосудов, обострением хронических заболеваний ЖКТ.

4. В ОАК: лейкоцитоз, анемия, эозинофилия, палочкоядерный сдвиг формулы, ускорение СОЭ, - воспалительные изменения. Необходимо обследование: ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, протромбин, креатинин, мочевина, глюкоза), ЭКГ, копрограмма, бактериологическое исследование кала, серологическое исследование (РГНА) в парных сыворотках.

5. Лечение: режим полупостельный, щадящая диета с исключением аллергизирующих продуктов, обильное питьё. Цефтриаксон 2 г в сутки в/м в течение 14 дней, возможно назначение фторхинолонов. Раствор калия хлорида 10% - 10 мл, раствор кальция глюконата 10% - 10 мл, раствор хлорида натрия 0,9% - 400 мл в/в капельно. Супрастин 0,5 3 раза в день. Аскорбиновая кислота 5% - 10 мл в/в медленно. Парацетамол 500 мг при температуре более 38°С. Но-шпа 0,04 по 1 таблетке 3 раза в день.

6. Иммунитет развивается длительно, не является достаточно прочным, происходит иммуноаллергическая перестройка организма.

7. Возможно длительное бессимптомное носительство.

Задача № 3. Больной С. 12 лет, посещает школу, где были заболевания, подозрительные на скарлатину. Заболел остро: повы­силась температура до 38,9°С, была 3 раза рвота, снизился аппетит. На следующий день появились боли в животе, пятнистая и мелкоточечная сыпь на всем теле. При поступлении в стационар на 2-й день болезни: состояние средней тяжести, температура 38,2°С, лицо гиперемировано, одутловато. На коже боковых поверхностей туловища, вокруг локтевых и коленных суставов, на внутренних поверхностях бедер – мелкоточечная сыпь, местами пятнисто-папулезная. Стопы и кисти гиперемированы, отечны. Выражены явления склерита и конъюнктивита, в зеве умеренная разлитая гиперемия. Тахикардия. При пальпации живота отмечена болезненность в правой подвздошной области, печень увеличена на 2 см. Стул оформленный.

1. Поставьте предварительный клинический диагноз.

2. На основании каких данных вы его поставили?

3. Назначьте обследование больному.

4. С какими заболеваниями следует провести дифференци­альный диагноз?

5. Где следует лечить больного?

6. Назначьте лечение данному больному.

Задача № 4. Больной Ш. 5 лет, н/о. В рацион питания ежедневно включаются сырая капуста и морковь, приобретаемые в магазине. Заболел остро: повысилась температура до 38,4°С, озноб и неоднократная рвота. На следующий день появилась пятнисто-папулезная сыпь на руках и туловище, периодически боли в животе. На 3-й день болезни усилились симптомы токсикоза, потемнела моча, пожелтели склеры и кожа. Больной направлен в стационар с подозрением на вирусный гепатит. При осмотре: состояние средней тяжести, температура – 38,2°С, кожа и склеры слегка желтушны, на боковых поверхностях туловища, на кистях и в складках кожи – мелкоточечная сыпь, беспокоит легкий зуд кожи. Язык обложен сероватым налетом, по краям – «малиновый». Тоны сердца приглушены. Пульс 86 уд/мин. При пальпации живота – болезненность в подреберье и под­вздошной области справа. Печень выступает на 2-3-4,5 см, моча темная, стул кашицеобразный, обычного цвета, 2 раза в сутки. Температура (от 37,5 до 38,5°С) и другие симптомы токсикоза сохранились в течение 6 суток, желтуха кожи исчезла на 8-й день, склер – на 9-й день. Выписан домой на 28-й день болезни с клиническим выздоровлением.

1. Поставьте полный клинический диагноз.

2. На основании каких симптомов вы его поставили?

3. Какими исследованиями можно данный диагноз под­твердить?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференци­альный диагноз?

5. Назначьте лечение.

Задача № 5. Лена К. 6 лет, заболела остро: повысилась температура до 38°С, рвота 2 раза, боли в животе. В течение 2 последних дней боли в животе усилились, рвота по 2-3 раза, отказывается от еды, температура 38,5-39°С. При поступле­нии в стационар на 3-й день болезни: состояние средней тяжести, температура – 38,5°С, кожа бледная, на кистях и стопах пятнисто-папулезная сыпь, язык обложен сероватым налетом, в зеве умеренная разлитая гиперемия. Тоны сердца приглушены, пульс 190 ударов в мин. Живот при пальпации умеренно болезненный в правой подвздошной области, вокруг пупка, есть перитонеальные симптомы. Печень не увеличена, моча светлая, стул 3 раза разжиженный, без примесей. Известно, что больная посещает детский сад, где в течение последних 2 недель зарегистрировано 6 случаев заболевания псевдотуберкулезом.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие эпидемиологические данные и клинические симп­томы позволили вам поставить данный диагноз?

3. Какие лабораторные исследования нужно провести для подтверждения данного диагноза?

4. С какими заболеваниями надо провести дифференциаль­ный диагноз?

Задача № 6. Больной С. 3 лет с 03.03. по 09.03 лечился амбулаторно по поводу ОРВИ. Заболевание началось с повыше­ния температуры до 37,9°С, с появления насморка, кашля и вя­лости. При осмотре участковым педиатром отмечено: состояние средней тяжести, увеличение шейных лимфоузлов. Кашель, насморк, конъюнктивит, склерит. Аппетит снижен. Кожа чистая, обычного цвета, мелкоточечная сыпь в области суставов. В зеве незначительная гиперемия, миндалины чистые, увеличены до II размера. Язык обложен белым налетом. Со стороны легких, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта без изменений. Назначено лечение: амидопирин, сульфадимезин, горчичники на грудную клетку, субфебрилитет был в течение 3 дней, катаральные явления держались 5 дней. Из анамнеза также известно, что в детских яслях, которые посещает ребенок, в последние дни зарегистрированы случаи псевдотуберкулеза.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. На основании каких данных вы поставили его?

3. Какие дополнительные исследования нужно назначить больному?

4. О каких заболеваниях еще можно думать в данном случае?

5. Правильно ли было назначено лечение первоначально и почему?

6. Какое лечение данному больному назначили бы вы?

7. Какие противоэпидемические мероприятия надо провести в детском саду?

Задача № 7. Ребенок 6 лет, посещает детский сад, заболел псевдотуберкулезом. В этой же семье еще один ребенок посещает детские ясли.

Укажите:

1. Какие противоэпидемические мероприятия необ­ходимо провести в детсаду и детяслях?

2. Какими лабораторными исследованиями надо подтвердить заболевание?

3. Где следует лечить больного и почему?

4. Можно ли второму ребенку посещать детский коллектив?

Задача № 8. Ребенок 6 лет. Болен 4-й день. Участковый педиатр поставил диагноз: псевдотуберкулез, легкая форма.

1. Правильно ли поступил врач, не госпитализировав больного, и почему?

2. Назначьте лечение больному.

3. Назначьте лабораторное обследование больному.

4. Какие противоэпидемические мероприятия надо провести на квартире?

Задача № 9. Ребенок 4 лет лечится на дому по поводу легкой формы псевдотуберкулеза.

Укажите:

1. Какие из перечисленных препаратов данному больному следует назначить и почему? (гентамицин, сульфален, пенициллин, тетрациклин, фуразолидон, аскорутин, левомицетин, дипразин, супрастин, вит. С, карболен).

2. Выпишите рецепты выбранных вами препаратов и укажите дозы, какие исследования данному больному следует провести?

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Основная:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.

2. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. – СПб, 2008. – 576с., ил.

Дополнительная:

1.Эпидемиологический надзор и профилактика псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза. МУ 3.1.1.2438-09, Москва, 2009

2.Иерсиниозы у детей. Учебное пособие. / под ред. д.м.н. профессора Н.В.Скрипченко. – СПб., 2011.- 32с.

3. Лекции кафедры инфекционных болезней.

Составитель: ассистент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Савиных Н.А.

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

№ __________ от «_____» ____________________ 20___г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко