Основные черты доминанты по Ухтомскому а.А.:

• повышенная возбудимость дыхательного центра и способность суммировать раздражение;

• способность отвечать специфической ответной реакцией на неспецифический раздражитель;

• возможность иррадиации возбуждения на соседние центры (рвотный, сосудистый, скелетной мускулатуры);

• стойкость очага воспаления с длительным сохранением активности;

• инертность – однажды образовавшись, очаг возбуждения сохраняется долгое время, подкрепляясь различными раздражителями;

• возможность перехода в состояние парабиоза, состоянием парабиоза дыхательного центра объясняются задержки и остановки дыхания в судорожном периоде.

Тактика ведения больных коклюшем беременных и новорожденных (Швеция, 1990)

• Кашляющих беременных необходимо обследовать на коклюш бактериологически и серологически.

• Беременным женщинам и родильницам, больным коклюшем, назначают эритромицин в дозе 0,5 г. 4 р. в сутки в течение 7 дней. Применение эритромицина целесообразно не позднее 7 недели от начала заболевания.

• Беременную женщину, больную коклюшем, кашляющую около 7 недель, рекомендуется пролечить до родов в течение 5-7 дней, даже если она уже получала эритромицин.

• Роды, а в дальнейшем и содержание матери и ребенка, должно быть в отдельной палате.

• Если длительность кашля у матери 6-7 недель, и она получала эритромицин до родов, новорожденному антибиотик не показан.

• В остальных случаях новорожденные должны получать эритромицин через рот по 40-50 мг/кг в сутки в течение 5 дней. Дети должны находиться на грудном вскармливании.

• Перед выпиской новорожденного из роддома все проживающие в семье кашляющие родственники должны быть пролечены эритромицином не менее 5 дней.

• Ухаживающей за больным ребенком матери нужно давать эритромицин через рот 250-500 мг 3 р. в день 10 дней, даже если результат посева слизи из носоглотки отрицательный.

Классификация клинических форм коклюша

1. Типичная форма:

1. легкая (частота приступов до 10-15 раз в сутки, число репризов до 3-5);

2. средней тяжести (частота приступов до 20-25 раз в сутки, число репризов до 10);

3. тяжелая (частота приступов до 30-40-50 и более, число репризов более 10).

2. Атипичная форма:

1. субклиническая;

2. стертая;

3. транзиторное бактерионосительство.

3. По течению:

1. гладкое

2. негладкое:

• специфические осложнения;

• неспецифические осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ:

Провести обследование больного с коклюшем

При сборе анамнеза необходимо выяснить не был ли ребенок в контакте с больным коклюшем или длительно кашляющими детьми и взрослыми. Требуется подробно расспросить о развитии заболевания, обращая внимание на постепенное начало, нарастание силы и частоты кашля, усиление кашля ночью, отсутствие эффекта от проводимого лечения. Особое внимание следует обратить на то, как чувствовал себя ребенок и была ли температурная реакция. Уточняется: когда кашель принял приступообразный спазматический характер.

При смотре больного обратить внимание на общее состояние и самочувствие, температуру, окраску лица (бледность, цианоз), пастозность, кровоизлияния под кожу, в конъюнктиву, язвочки на уздечке под языком. Выяснить имеются ли, кроме кашля, другие катаральные явления (конъюнктивит, выделения из носа), уточнить их связь с кашлем.

Отметить изменения со стороны дыхательной системы (эмфизема, ателектазы, интерстициальные поражения, рентгенологические изменения).

В спокойном состоянии посчитать пульс и дыхание. Выявить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (приглушение тонов, тахикардия, повышение АД). Определить состояние нервной системы (общая возбудимость, тремор, беспокойство, судорожные подергивания и др.).

При наблюдении за больными в динамике следует оценить тяжесть заболевания. Определить самочувствие ребенка во время приступа кашля и межприступный период. Обратить внимание на частоту, характер кашлевых приступов, репризов, пароксизмов, наличие цианоза или покраснения лица, задержки или остановки дыхания, продолжительность приступов кашля, выделение в конце приступа тягучей прозрачной мокроты. Выяснить бывает ли рвота, связь ее с кашлем. Установить частоту приступов кашля ночью.

Характеризуя тяжесть коклюша обратить внимание на отсутствие симптомов токсикоза. Учитывать, что показателями тяжести коклюша являются, в первую очередь, частота приступов спазматического кашля в течение суток и количество репризов во время каждого приступа, а также выраженность изменений со стороны органов дыхания, нервной и сердечно-сосудистой системы.

При обосновании диагноза учитывать данные дополнительных методов исследования – общего анализа крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нормальная или незначительно ускоренная СОЭ), бактериологические анализы на коклюшную палочку, данные рентгенографии органов дыхания, серологические анализы.

При решении вопросов о лечении заболевания обращать внимание на изменение характера и частоты приступов кашля, появление новых симптомов (повышение температуры, одышка, дисфункция кишечника и других). Ежедневно отмечать число приступов кашля за сутки. Определить наличие у ребенка осложнений, сопутствующих заболеваний.

Задание для УИРС

1. Оформление классификации коклюша и паракоклюша, схемы патогенеза, таблиц заболеваемости.

2. Подготовка материала к оформлению альбома «Коклюш и паракоклюш».

3. Оформление выписки из историй болезни.

4. Анализ заболеваемости по историям болезни больных коклюшем и паракоклюшем.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.

2. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. - Издательство Феникс, 2011. – 767 с.

3. Изотопы противококлюшных антител у больных коклюшем на разных сроках заболевания / К. А. Зайцев, Л. И. Краснопрошина, И. К. Мазурова // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии : двухмес. науч.-практ. журн. - 2011. - N 3. - С. 53-56.

4. Особенности течения коклюша на фоне цитомегаловирусной иефекции у детей раннего возраста / О. П. Попова [и др.] // Детские инфекции : науч.-практ. журн. Ассоциации педиатров-инфекционистов. - 2011. - N 2. - С. 25-29.

5. Распространенность стертых форм коклюша и анализ фазовых состояний бактерий Bordetella pertussis / А. Ю. Медкова [и др.] // Детские инфекции : науч.-практ. журн. Ассоциации педиатров-инфекционистов. - 2010. - N 4. - С. 19-22.

6. Совершенствование лабораторной диагностики коклюшной инфекции / В. Н. Сперанская, А. М. Николаева, И. В. Фельдблюм // Эпидемиология и инфекционные болезни : науч.-практ. журн. - 2011. - N 3. - С. 46-50.

Составитель: доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Калужских Т.И.

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

№ от « » 20 г.

Зав.кафедрой инфекционных болезней

д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко

ЗАДАЧА.

Ребенок 2-х лет, находящийся на грудном вскармливании, в первый месяц жизни прибыл в весе на 800 гр., во второй на 650 гр. Из перенесенных заболеваний – острый ринит в возрасте 3-х недель.

Заболел неделю назад. Температура 37,5 С, кашель, небольшой насморк. Через 3 дня температура нормализовалась, но кашель усилился и принял приступообразный характер.

Состояние среднетяжелое. Ребенок вялый, отказывается от груди, во время приступов кашля краснеет и синеет. Приступы кашля нередко заканчиваются рвотой. Частота приступов достигает 15 раз в сутки. При осмотре выявляется небольшая гиперемия задней стенки глотки, дужек. В легких – коробочный оттенок перкуторного звука, сухие и крупнопузырчатые рассеянные хрипы. ЧД 46в минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Край печени выступает из-под реберной дуги на 0.5 см. Стул кашицеобразный, 2 раза в день. Мочится хорошо. Менингиальные симптомы отрицательные.

В семье еще один ребенок 6 лет. Который посещает детский сад.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. На основании чего поставлен диагноз

3. Дифференциальный диагноз.

4. Какие дополнительные методы исследования следует провести.

5. Принципы лечения.

6. Противоэпидемические мероприятия.

Эталон:

1. Диагноз: коклюш, период спазматического кашля, тяжелая степень тяжести.

2. Симптомы для постановки диагноза: кратковременная субфебрильная температура, незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, усиление кашля в течение недели, приступообразный характер кашля до 15 раз за сутки, рвота после кашля, цианоз, эмфизема легких, хрипы в легких.

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с ОРВИ, протекающими с обструктивным синдромом, туберкулезным бронхаденитом, инородным телом бронхов, спазмофилией.

4. Дополнительные исследования: посев слизи из носоглотки методом "кашлевых пластинок" с помощью сухого тампона или тампона, увлажнённого питательной средой, на палочку Борде-Жангу; серологические реакции на коклюш (часто отрицательны у детей пер­ вых двух лет жизни; первая сыворотка не позже третьей недели от начала болезни, вторую через 1 - 2 недели); иммунофлюоресцетный метод; общий анализ крови; рентгенография грудной клетки.

5. Лечение: госпитализаций в боксированное отделение инфекционной больницы, щадящий режим, оксигенотерапия, антибиотики (эритроЖЙи.и_и_Др;, кроме пенициллина), нейроплегические средства, аэрозольные литикам и/десенсибилизирующая терапия, симптоматическая терапия.

6. Противоэпидемические мероприятия: ребенок 6 лет изолируется на 14 дней с момента последнего контакта, экстренное извещение в СЭС с 2-х кратным взятием мазков на коклюш.