Задача 11

Больная З., 40 лет поступила в гинекологическое отделение стационара с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровотечения из половых путей.

Считает себя больной в течение 4 лет, когда стала отмечать обильные менструации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота.

Анамнез: в детстве перенесла ангину, грипп. Страдает анемией, последние 3 года дважды лечилась в стационаре, получала антианемическую терапию.

Менструации с 12 лет, установились сразу ( по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последние 2 года – через 15-16 дней, обильные, со сгустками крови, болезненные. После менструаций, отмечает слабость, недомогание, мелькание «мушек» перед глазами.

Половую жизнь ведет с 35 лет, не замужем. Всего было 2 беременности: обе (сроки 12 и 9 недель) закончились искусственными абортами без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд.\мин, ритмичный, АД –120\80 мм рт.ст.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, тоны сердца ритмичные, отмечается систолический шум на его верхушке. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – нерожавшей женщины. Из канала шейки матки исходит узел миомы диаметром 3 см на тонкой ножке. Матка имеет размеры слегка больше нормы, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные.

Поставьте диагноз.

Какой должна быть тактика врача?

Задача 17

Больная С., 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, сердцебиение, кашель и темные кровяные выделения из влагалища в течение 1 недели.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Мнеструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 21 день), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 5 мес. тому назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Было 3 беременности: первая из них закончилась нормальными срочными родами без осложнений, 2 – искусственным абортом (срок 10 нед. беременности) также без осложнений.

Три месяца тому назад произошел самопроизвольный аборт при сроке беременности 6-7 нед., было проведено выскабливание полости матки , после которого в течение 2 недель продолжались скудные темные кровяные выделения. К врачу не обращалась. В течение 1 месяца чувствовала себя хорошо. Затем после 2- недельной задержки менструации обратилась в ж\к, где была диагностирована маточная беременность сроком 7 недель. Произведено выскабливание полости матки. В соскобе элементов плодного яйца не обнаружили. Состояние больной было удовлетворительным, послеоперационный период прошел без особенностей. Спустя 1 неделю после выскабливания стенок полости матки, у больной появились кашель и одышка. Она обратилась к терапевту. Анализы крови и мочи без патологии. Отмечали только повышенную СОЭ – 35 мм\ч. При рентгенологическом исследовании грудной клетки поставили диагноз туберкулеза обоих легких и назначили соответствующее противотуберкулезное лечение. Однако состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться: кашель не прекращался, стали беспокоить ноющие боли внизу живота и скудные, темные, кровянистые выделения из половых путей. Больная была направлена на консультацию к гинекологу.

Объективное обследование: состояние больной средней тяжести. Пульс 98 уд\мин., ритмичный. АД –100\70 мм рт.ст.

Кожа и слизистые бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание над всей поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.

Анализ крови: гемоглобина – 47 г\л, формула крови не изменена, СОЭ –47 мм\ч.

Общий анализ мочи : без патологии

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. В области входа во влагалище, справа, в толще его стенки, в подкожной клетчатке, был расположен узел опухоли размерами 4х6х4 см с выбухающим цианотичным участком, изъязвлением поверхности и некротическим узлом. В толще 1\3 влагалища при ректовагинальном исследовании определялся второй узел опухоли диаметром до 3 см. Увидеть шейку матки из-за узлов опухоли не удалось. Матка была увеличена до 14 нед. беременности, имела мягкую консистенцию, неровную поверхность. Придатки с обеих сторон не пальпировались, область их была безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения из матки – темные , кровяные, умеренные.

Какой предварительный диагноз вы бы поставили?

Больная госпитализирована в онкологический стационар. При рентгенографии грудной клетки обнаружено : на протяжении обоих легочных полей – от верхушек легких до диафрагмы – видны множественные, округлой формы мелкие метастатические узлы диаметром до1 см, более густо расположенные в нижних отделах легких, где находились более крупные сливные очаги без четких границ. Легочной рисунок был скрыт густо расположенными метастазами.

Заключение: метастатическое поражение обоих легких.

Тазовая ангиография: можно предполагать наличие хорионэпителиомы с преимущественной локализацией патологического процесса в левой половине матки.

Анализ мочи на ХГ: отрицательный.

Поставьте клинический диагноз.

Предположите дальнейший план ведения больной.

.