3. Практическая работа.

Схема обследования больного с синдромом гепатита и желтухи.

Выявить жалобы на повышение температуры тела, общую слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастрии, наличие сыпи, артралгий, миалгий, изменение окраски кожи, слизистых, мочи, кала.

При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие контактов, инвазивных методов обследования или лечения, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, подробно расспросить о характере начала, развития заболевания.

При осмотре больного оценить состояние, положение в постели, оценить цвет кожи, состояние подкожных вен, наличие сыпи, капилляритов, пальмарной эритемы. Внимательно осмотреть слизистые полости рта, склеры. Оценить состояние ССС, ЖКТ, органов дыхания, МВС. При осмотре живота определить размеры печени по Курлову. Описать край печени (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенцию, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), наличие болезненности. Определить перкуторные размеры селезенки, характер края, поверхности. Оценить состояние центральной нервной системы по шкале Глазго. Осмотреть мочу и кал больного.

При обосновании диагноза следует учитывать эпидемиологические данные, динамику клинических симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

При назначении лечения необходимо учитывать возраст больного, период заболевания, тяжесть, течение моно- или микст-инфекции ,наличие сопутствующей патологии.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии

Задача

Больной Н., 3 г., поступил в клинику 27.03. с диагнозом: вирусный гепатит. За 2 месяца до заболевания по поводу бронхопневмонии получал инфузионную терапию, в том числе плазму. Заболел остро 20.03., отмечались подъём t тела до 38С, снижение аппетита. Затем появились двухкратная рвота и вялость. 26.03. заметили тёмную мочу и обесцвеченный кал, желтушное окрашивание склер и кожи. Обратились к врачу.

При поступлении состояние тяжёлое: капризный, вялый, периодически возбуждён; t тела 37,7С. Умеренная иктеричность склер и кожи. На коже лица элементы петехиальной сыпи. Повторные носовые кровотечения. Однократная рвота “кофейной гущей”. В лёгких жёсткое дыхание. Тоны сердца приглушенные, 130 уд. в 1. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень уплотнена, болезненная, выступает из подреберья на 7-7,5 см. Селезёнка у рёберного края.

В ночь на 28.03. состояние ребёнка резко ухудшилось: периодически терял сознание, вскрикивал, появились тонические судороги и “печёночный” запах изо рта. Обнаружено размягчение и некоторое уменьшение размеров печени. Желтуха умеренно выражена. К вечеру этого дня ребёнок без сознания, слабо реагирует на инъекции, зрачки с вялой реакцией на свет, отмечаются пастозность и повторные клонико-тонические судороги. Печень ещё больше сократилась и пальпируется на 2 см ниже рёберного края.

Билирубин общий - 150 мкмоль/л (конъюгированный - 70), АЛаТ - 2,2 мкмоль/л, протромб. индекс - 20%, HBsAg+ ; анти HВs+; анти HB_с IgM +; антиген дельта +; анти-дельта Ig M +, сулемовый титр-1,1.

1. Поставьте развёрнутый диагноз.

2. Предположительный источник инфицирования?

3. Как должен наблюдаться и обследоваться ребёнок после переливания ему препаратов крови?

4. Какие клинические проявления и лабораторные показатели свидетельствовали о развитии фульминантной формы болезни?

5. Основные принципы патогенетической терапии тяжёлых и злокачественных форм вирусного гепатита В и коинфекции.

Эталон к задаче

1. Вирусный гепатит В и Д (коинфекция). Фульминантная форма. Печёночная кома I.

2. Плазма, полученная ребёнком за 2 месяца до настоящего заболевания.

3. а) клинические осмотры через 1, 3, 6 месяцев; б) определение активности трансаминаз через 1, 3, 6 месяцев; в) определение HBs Ag в сыворотке крови через 1, 3, 6 месяцев.

4. Резко выраженные симптомы интоксикации, манифестный геморрагический синдром, чередование приступов возбуждения и астении, повторные судороги, высокая т-ра тела, нарушение сознания, сокращение размеров печени, размягчение печени.

Повышение активности АЛаТ в 3 раза, резкое снижение протромбинового

индекса, низкий показатель сулемового титра, увеличение

фракции неконъюгированного билирубина.

5. Ребёнок находится в отделении реанимации; питание парентеральное; глюкокортикостероидные гормоны 5 - 10 мг/кг, 140 мг в сутки за 4 приёма; инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния из расчёта физиологической потребности по 80 - 100 мл в сутки (до 1500 мл), основной раствор - это 10% глюкоза, можно также вводить раствор альбумина 5% до 120 мл, гемодеза, реополиглюкина; ингибиторы протеолиза - контрикал 5 тыс. ЕД/кг/сут., до 75 тыс.ЕД в/в капельно в растворе глюкозы; цитохром С 0,25% 2 - 4 мл в/в в 200 мл физиологического раствора; рибоксин 2% 2 мл; вит.С 5% 2 мл; кокарбоксмилаза 50 1 раз в день; АТФ 1% 1 мл в сутки; ГОМК 1200мг в сутки; пенициллин 350 000ЕД 4 раза в сутки; диакарб 0,25 1 раз в день; для улучшения микроциркуляции - трентал 2% 1 мл в 100 мл 10% глюкозы или курантил 0,5% 1 мл; активные методы детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция); промывание желудка, высокие сифонные клизмы; для подавления кишечной аутофлоры - канамицин или неомицин per os по 70 000ЕД 3 раза в сутки; для усиления метаболизма и связывания аммиака - ГЕПА - МЕРЦ, орницетил, бензоат-натрия.