3. Практическая работа
1)Освоить выявление характерных симптомов ХГ, правильно составить план обследования, назначить лечение.
2)Цель работы: способствовать формированию умений по выявлению детей с ХГ ; по назначению лабораторного обследования; по проведению лечения, диспансерного наблюдения, противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Схема обследования больного с синдромом гепатита и желтухи.
Выявить жалобы на повышение температуры тела, общую слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастрии, наличие сыпи, артралгий, миалгий, изменение окраски кожи, слизистых, мочи, кала.
При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие контактов, инвазивных методов обследования или лечения, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, подробно расспросить о характере начала, развития заболевания.
При осмотре больного оценить состояние, положение в постели, оценить цвет кожи, состояние подкожных вен, наличие сыпи, капилляритов, пальмарной эритемы. Внимательно осмотреть слизистые полости рта, склеры. Оценить состояние нервной системы, ССС, ЖКТ, органов дыхания, МВС. При осмотре живота определить размеры печени по Курлову. Описать край печени (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенцию, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), наличие болезненности. Определить перкуторные размеры селезенки, характер края, поверхности. Осмотреть мочу и кал больного.
При обосновании диагноза следует учитывать эпидемиологические данные, динамику клинических симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
При назначении лечения необходимо учитывать возраст больного, период заболевания, тяжесть, течение моно- или микст-инфекции ,наличие сопутствующей патологии.
Задание для УИРС
1. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГА, инфекционный мононуклеоз с синдромом гепатита и псевдотуберкулез. Выявить особенности течения гепатита у этих групп больных.
2. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГВ. Оценить эффективность дезинтоксикационной терапии с применением энтеросорбентов и без применения.
3. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГС, и осуществить диспансерное наблюдение реконвалесцентов.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии задача
Больная А., 8 лет, росла и развивалась соответственно возрасту. В 2 года перенесла ветряную оспу и скарлатину. При обследовании девочки в возрасте 4-х лет в связи со случаем вирусного гепатита в семье у отца, были выявлены гепатомегалия и повышенный уровень АлАТ, АсАТ. В стационаре диагностировали безжелтушную форму гепатита В. Через 9 месяцев вновь наблюдалась гиперферментемия. Через три года состояние ухудшилось, появилась иктеричность склер, вялость, снижение аппетита, на коже лица - петехиальные элементы, единичные телеангиоэктазии на верхних конечностях. Край печени выступает из-под края рёберной дуги на 6 см, селезёнки - на 1,5 см.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 38 мкмоль/л, конъюгированный (прямой) - 31 мкмоль/л, АлАТ – 120 ЕД/л, АsАТ -110 ЕД/л, тимоловая проба - 9,6 ЕД, сулемовый титр - 1,7 мл, протромбиновый индекс - 70%. Серологический маркёрный спектр: HBsAg (+), анти-HВc суммарные (+), HBeAg (+), анти-дельта IgM (-) , анти-HAV IgM (-). УЗИ-сканирование: печень увеличена, ткань её неоднородная и разноплотная преимущественно в перипортальной зоне. Стенки портальной вены значительно утолщены. Селезёнка увеличена, ткань её однородная.
Контрольные вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. На основании каких данных поставлен диагноз?
3. Дифференциальный диагноз.
Лечение.
Диспансеризация.
Противоэпидемические мероприятия.
Вакцинопрофилактика данного заболевания.
ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ
1. Хронический гепатит В, репликативная фаза, умеренной степени активности, умеренный фиброз ткани печени.
2. Вирусный гепатит у отца ребенка. В 4 года выявлено повышение ферментов и гепатомегалия, которое сохранялось длительный срок. При осмотре умеренно выраженные симптомы интоксикации, внепечёночные знаки. Данные лабораторного и инструментального исследования.
3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с гепатитом при цитомегаловирусной инфекции, болезнью Вильсона-Коновалова, прогрессирующей мышечной дистрофией Дюшенна, дефицитом альфа-1-антитрипсина, фруктоземией, гликогенозами, эхинококкокозом печени, врождённым фиброзом печени.
4.а) госпитализация в инфекционный стационар;
б) режим полупостельный;
в) стол 5
г) витамин С 0,05х3 раза в день, аевит 1 драже 1 раз в день, поливитамины “Ревит”, “Гек савит”, “Компливит” 1 драже 3 раза в день;
д) желчегонные препараты с преимущественным холелитическим действием - 5% магнезия 1 ч.л.х3 раза в день до еды, фламин 0,025х3 раза в день за 30 до еды, отвар кукурузных рылец 12 капель 3 раза в день до еды; в период выздоровления - холесекретирующие средства: аллохол 1 табл. з раза в день, холензим 1/2 табл. 2 раза в день после еды;
ж) минеральные воды - с преобладанием гидрокарбонатов, сульфатов, хлоридов магния, натрия, кальция - малой минерализации: Ессентуки №4,17,20, Смирновская, Боржоми, Славяновская, Нафтуся по 1/2 стакана за 30 минут до еды - курс 1 - 1,5 месяца.
з) интерферонотерапия; реаферон или виферон по 1 000 000 МЕ 2 раза в день в течение 14 дней, затем по 2 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 5,5 месяцев в сочетании с иммунокоррегирующей терапией: т-активин 0,01% раствор в дозе 1 мл подкожно.
5. После выписки из стационара больная должна находиться на диспансерном учёте с контролем функциональных проб печени и осмотром врача не реже 1 раза в месяц. При наступлении стойкой ремиссии врачебные осмотры и биохимическое исследование крови могут проводиться через 3 - 6 месяцев. При каждом осмотре осуществляется коррекция в диете, режиме и медикаментозной терапии.
6. Члены семьи, не привитые и не болевшие гепатитом В, должны быть привиты от гепатита В. Для профилактики заражения в быту у ребенка зубная щетка должна храниться отдельно, должен быть собственный маникюрный набор, расческа, мочалка.
7. Генноинженерный вакцины, содержащие рекомбинантный HBsAg, моновалентные и комбинированные. Вакцинация по схеме 0-1-6. Ревакцинация через 10 лет.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Основная:
1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.
2. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. – СПб, 2008. – 576с., ил.
Дополнительная:
1. CD56+ -лимфоциты и иммунопатогенез хронического гепатита С / Е. С. Малова [и др.] // Иммунология : двухмес. науч.-теорет. журн. - 2010. - N 6. - С. 310-314. - ISSN 0206-4952.
2. Абдурахманов Д. Т. Возможен ли регресс фиброза печени при хроническом вирусном гепатите? / Д. Т. Абдурахманов // Клиническая фармакология и терапия. - 2011. - N 1. - С. 21-25. - ISSN 0869-5490.
3. Алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации перинатальной инфекции вирусов гепатитов С и В / И. А. Московская, Г. Е. Холодняк, Н. В. Рыбакова // Лечащий врач : науч.-практ. журн. . - 2011. - N 2. - С. 101-103. - ISSN 1560-5175.
4. Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия, ассоциированная с HCV-инфекцией / В. В. Фомин, Е. Н. Никулкина, В. П. Седов // Терапевтический архив : науч.-практ. журн. - 2011. - N 1. - С. 59-62. - ISSN 0040-3660.
5. Байжанова Ж. Ж. Противовирусная терапия больной хроническим гепатитом С с метаболическим синдромом и интерферониндуцированной депрессией / Ж. Ж. Байжанова, Т. М. Игнатова, М. А. Кинкулькина // Клиническая медицина : науч.-практ. журн. - 2010. - N 6. - С. 65-67. - ISSN 0023-2149.
6. Бардули Н. М. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функцию эндотелия сосудов и систему цитокинов у больных хроническим вирусным гепатитом / Н. М. Бардули, А. С. Крифариди // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры : науч.-практ. журн. - 2011. - N 2. - С. 30-34. - ISSN 0042-8787.
7. В-клеточная лимфома у больной хроническим гепатитом С и смешанной криоглобулинемией 2-го типа / Т. М. Игнатова, С. Ю. Милованова, О. А. Чернова // Терапевтический архив : науч.-практ. журн. - 2011. - N 4. - С. 69-71. - ISSN 0040-3660.
8. Влияние инфицирования вирусом ТТ на течение и эффективность лечения хронических вирусных гепатитов / Н. И. Громова [и др.] // Инфекционные болезни : науч.-практ. журн. . - 2011. - N 1. - С. 14-18. - ISSN 1729-9225.
9. Возможности лечения терминальных стадий заболевания печени в исходе хронической инфекции вирусоам гепатита С в условиях дефицита донорских органов / Е. Н. Герман [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - N 2. - С. 14-21. - ISSN 1382-4376.
10. Долгосрочные результаты инфицированности вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови / Т. Ц. Гармаева, С. М. Куликов, Е. А. Михайлова // Терапевтический архив : науч.-практ. журн. - 2011. - N 7. - С. 17-25. - ISSN 0040-3660.
11. Зубкова Н. В. Серологические и молекулярно-генетические маркеры вируса гепатита С у инфицированных доноров / Н. В. Зубкова, Е. В. Филатова, С. В. Зубов // Вопросы вирусологии : двухмес. науч.-теорет. журн. - 2010. - N 5. - С. 34-36. - ISSN 0507-4088.
12. Лечение хронического гепатита С: новые препараты прямого противовирусного действия // Клиническая фармакология и терапия. - 2011. - N 2. - С. 11-18. - ISSN 0869-5490.
13. Михайлова Ю. В. Молекулярно-генетическая характеристика изоляторов вируса гепатита С, циркулирующих на территории с умеренной активностью эпидемического процесса / Ю. В. Михайлова, Т. Н. Быстрова // Инфекционные болезни : науч.-практ. журн. . - 2011. - N 2. - С. 28-32. - ISSN 1729-9225.
14. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С / Н. Д. Ющук [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - N 6. - С. 4-60. - ISSN 1382-4376.
15. Содержание лактоферрина сыворотки крови при вирусном гепатите А у детей / З. А. Хохлова [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика : науч.-практ. журн. - 2011. - N 3. - С. 14-17. - ISSN 0869-2084.
16. Этиологическая структура заболеваний у беременных с повышенной активностью АсАТ в крови, поступающих в акушерское отделение инфекционного стационара / К. Р. Дудина [и др.] // Терапевтический архив. - 2010. - № 11. - С. 45-48.
Составитель: доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Утенкова Е.О.
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры
№ __________ от «_____» ____________________ 20___г.
Заведующая кафедрой инфекционных болезней,
д.м.н., профессор . Бондаренко А.Л.