4. Курация пациента. Алгоритм доклада и демонстрации эндокринологического больного. Интерн при докладе больного:

• проводит клиническое обследование пациента (паспортные данные, жалобы, анамнез, объективный осмотр);

• определяет факт поражения эндокринной системы – органа – структуры – функции;

• выделяет и обосновывает ведущий синдром (по критериям)

• обосновывают уровень поражения (первичный, вторичный, третичный) – доказывая той или иной структуры, используя дополнительные методы исследования;

• выявляют, демонстрируют и обосновывают синдромы поражения внутренних органов и систем (причина висцеропатии);

• называют заболевание, дают классическое определение, демонстрируют знания этиологии, патогенеза данного заболевания;

• проводят дифференциальный диагноз;

• формулирует диагноз, согласно современной классификации;

• решает вопросы индивидуализированного лечение (базисная терапия, механизм действия препаратов, симптоматическая терапия, рецепты);

• оценивает прогноз, демонстрируют знания профилактики, диспансеризации эндокринологических больных.

Методические рекомендации:

в процессе занятия рассматриваются вопросы особенностей расспроса, обследования, клинико-лабораторные особенности, критерии различных вариантов синдромов нарушения полового развития, формулирования диагноза у этих больных. Проводится клинический разбор больных.

Метаболический синдром (МС) – сочетание патогенетически связанных между собой метаболических, гемодинамических и гормональных нарушений, ускоряющих развитие и прогрессирование атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.

Эпидемиология.

Распространенность МС зависит от пола, возраста, этнической принадлежности. Результаты исследования INTERHEART, проведенного в 52 странах мира, показали, что МС (по критериям ATP III) в среднем имеют 26% взрослого населения планеты. В странах южной Азии МС встречают в 2,5 раза чаще, чем в Европе. МС имеется практически у каждого второго больного ожирением, среди лиц с гипергликемией натощак и нарушением толерантности к глюкозе соответственно 42 и 64%.

Этиология.

Факторы, способствующие развитию МС:

1. абдоминальное ожирение

2. малоподвижный образ жизни

3. высококалорийное питание

4. возраст (старше 45 лет)

5. пол (женский)

6. генетическая предрасположенность.

Патогенез.

Основное звено патогенеза МС – инсулинорезистентность (ИР). ИР и сопутствующая гиперинсулинемия, являясь важнейшими составляющими механизмов развития СД 2-го типа, лежат в основе всех компонентов МС. Они оказывают как прямое, так и опосредованное атерогенное воздействие на стенки сосудов, способствуют развитию дислипидемии, ряду гормональных, метаболических, прокоагулянтных и провоспалительных нарушений, активируют симпатоадреналовую систему.

Развитие и прогрессирование ИР определяет висцеральное ожирение. Адипоциты висцеральной жировой ткани обладают высокой липолитической активностью, обеспечивают поступление свободных жирных кислот в печень, что приводит к уменьшению связывания инсулина гепатоцитами, снижению метаболического клиренса инсулина. Это способствует развитию печеночной ИР и системной гиперинсулинемии, приводящей к развитию периферической ИР. В печени свободные жирные кислоты активируют процессы глюконеогенеза и гликолиза, способствуя гипергликемии натощак.

В условиях ИР в печени усиливается синтез триглицеридов и возрастает секреция ЛПОНП и аполипопротеина В. Повышается активность печеночной липазы и ускоряется гидролиз обогащенных триглицеридами ЛПНП и ЛПВП; образуются модифицированные ЛПНП (мелкие плотные частицы).

Гиперинсулинемия приводит к активации симпатоадреналовой системы и увеличению чувствительности сосудов к прессорным воздействиям, увеличению ОЦК через усиление реабсорбции ионов натрия и воды в канальцах почек; стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, фибробластов, синтез коллагена.

Прогрессирование ИР усиливается за счет синтеза висцеральными адипоцитами адипокинов: лептина, ингибитора активатора тканевого плазминогена -1, ангиотензиногена, резистина), провоспалительных цитокинов (ФНО α, ИЛ-6).

Клиническая картина

Основные проявления МС:

1. абдоминально-висцеральное ожирение

2. дислипидемия

3. артериальная гипертензия

4. нарушение гликемии натощак или нарушение толерантности к глюкозе

5. ранний атеросклероз / ИБС

6. микроальбуминурия.

МС часто сопутствуют нарушения пуринового обмена, стеатоз печени, синдром ночного апноэ, СПКЯ.

Диагностические критерии (IDF 2005)

Абдоминальное ожирение – окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин

Триглицериды – более 1,7 ммоль/л

ХС ЛПВП – менее 1,03 ммоль/л у мужчини менее1,29 ммоль/л у женщин

Артериальное давление – более 130/85 мм.рт.ст

Глюкоза венозной плазмы – более 5,6 ммоль/л.

Факторы риска	Проявления и методы определения
Топография жировой ткани	КТ, МРТ, определение композиционного состава тела
Атерогенная дислипидемия	АпоВ, ЛПНП
Гипергликемия	ОГТТ
ИР	HOMA, ИРИ, проинсулин, свободные жирные кислоты, клэмп.
Дисрегуляция сосудистой стенки	Эндотелиальная дисфункция, микроальбуминурия.
Провоспалительный статус	Специфический СРБ, ФНО α, ИЛ-6.
Протромботический статус	ингибитора активатора тканевого плазминогена -1, фибриноген
Гомональные факторы	Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.

При сборе анамнеза обращают внимание на семейный анамнез по СД, ИБС, образ жизни (физическая активность, курение, прием алкоголя, пищевые привычки).

Лечение.

Немедикаментозные методы:

У пациентов с избыточной массой тела стремятся к снижению веса на 200-250 г в неделю, что позволяет за 6 мес. лечения снизить вес примерно на 5%.

При проведении немедикаментозного лечения ожирения в большинстве случаев применяется методика умеренного поэтапного снижения веса, в рамках которой выделяют 3 основных этапа. На первом этапе (с 1 по б мес. лечения) добиваются снижения веса примерно на 10% от исходного. Для достижения этой цели необходимо снижать вес на 400-500 г в неделю. С 7 по 12 мес. (второй этап лечения) вес поддерживают на таком уровне, чтобы он был на 5-10% ниже исходного. На этом этапе не следует стремиться к дальнейшему снижению массы тела в связи со снижением основного обмена, которое происходит через 6 мес. с момента начала лечения ожирения. Методика умеренного поэтапного снижения веса предусматривает соблюдение низкокалорийной диеты (НКД), называемой также унифицированной диетой ими диетой 1-го уровня.

У пациентов, соблюдающих НКД, количество употребляемых с пищей жиров не должно превышать 29% от суточного калоража пищи. Потребляемые жиры на 30-50% должны состоять из полиненасыщенных жирных кислот, что соответствий" 8-15% от суточного калоража пищи.

Применение физической нагрузки

Оптимальным видом физической нагрузки, применяемой для лечения ожирения, является аэробная динамическая нагрузка. В качестве таковой чаще всего применяется ходьба. У пациентов с ИК до 40 кг/м² рекомендуется начинать физические тренировки с применения ходьбы в среднем темпе - 100 шагов в минуту. Для определения темпа ходьбы лучше всего использовать шагомер.

Медикаментозные методы:

Исходя из определяющей роли ИР и сопутствующей ей гиперинсулинемии в развитии МС, обосновано лечение пациентов препаратами, восстанавливающими чувствительность тканей к инсулину.

Метформин – основной препарат в лечении МС. Механизм действия метформина – устранение ИР печени и периферических тканей. В печени он подавляет процессы глюконеогенеза и гликогенолиза, окисление свободных жирных кислот и липидов. В мышечной и жировой тканях он повышает связывание инсулина с рецепторами и активирует белки-переносчики глюкозы. Препарат обладает антиатерогенным действием: оказывает благоприятное влияние на липидный спектр (снижение уровней ТГ, ЛПНП), систему гемостаза (снижение уровней ингибитора активатора тканевого плазминогена -1 и фактора Виллебрандта).

В качестве препаратов для снижения веса используют орлистат, акарабозу.

Для коррекции дислипидемии применяют игибиторы ГМК-КоА-редуктазы (розувастатин, аторвастатин). Целевые значения для больных МС, имеющих высокий риск развития ИБС:

ТГ менее 1,7 ммоль/л

ОХС менее 4,5 ммоль/л

ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л

ХС ЛПВП более 1,03 ммоль/л для мужчин и более 1,2 для женщин.

Применение фибратов (фенофибрат) влияет на снижение уровня ТГ и ЛПНП (если этого не удается достичь применением статинов).

Для лечения артериальной гипертензии предпочтительно использовать ингибиторы АПФ (периндоприл, квинаприл, рамиприл), антагонисты рецепторов ангиотензина II (телмисартан, кандесартан, лосартан), тиазидоподобные диуретики (индапамид), антагонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин).

Гипотензивную терапию у пациентов с МС рекомендуют начинать при АД более 140/90 мм.рт.ст.