Лечение
При анализе летальных случаев от 0Р3 на дому или в первые сутки в стационаре выяснено, что основной их причиной является недооценка тяжести состояния ребенка, его неблагоприятного преморбидного фона и, соответственно, проведение несвоевременной и неадекватной терапии, а в ряде случаев - поздняя госпитализация.
Основной принцип терапии - раннее ее проведение с учетом возраста ребенка, его преморбидного фона, тяжести заболевания, локализации процесса, наличия осложнении. В плане лечения должны иметь место не только лечебные, но и общие мероприятия: изоляция, охранительный режим, аэрация помещения, его влажная уборка, меры предохранения от возможной суперинфекции. Диета должна быть полноценной, богатой витаминами, с назначением достаточного количества жидкости (минеральная вода, соки, морсы, отвары трав, шиповника).
Терапия при гриппе и OРЗ основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.
Этиотропная терапия
Препаратов, обладающих специфической противовирусной активностью, разрешенных для применения в детской практике, в настоящее время немного. Это химиопрепараты: ремантадин, рибамидил (рибавирил, виразол), ацикловир, бонафтон; интерфероны и их стимуляторы, специфические иммуноглобулины для интраназального (чигаин) и парентерального введения, рибо- и дезоксирибонуклеазы, ингибиторы фибринолиза и протеолиза.
Основное условие достижения эффекта от этиотропной терапии -ее своевременность. Лечение необходимо начинать при появлении первых симптомов заболевання.
Ремантадин - подавляет репродукцию всех штаммов вируса гриппа А, влняет на репродукцию РС и парагриппозных вирусов, а такие обладает антитоксический активностью при 0Р3 любой этиологии. Назначают его по 0,06 (1 таблетка) 2 раза в день детям 7-10 лет и 3 раза в день детям старше 10 лет в течение 3-5 дней. С хорошим результатом препарат был апробирован сотрудниками клиники ОРЗ детей НИИ гриппа РАМН и при лечении детей 3-6 лет.
Рибамидил (рибавирнн, виразол) ингибирует синтез вирусных РНK и ДНК, оказывает противовирусное действие при гриппе типа А и В, герпетической инфекции. Возможно его применение при кори, ветряной оспе, а также гепатитах А и В. Принимают внутрь в таблетках по 10 мг/кг массы в сутки (дозу делят на 3-4 приема) в течение 3-6 дней.
Рибамидил производства США применяют в виде аэрозоля под давлением в специальной кислородной палатке в течение 12-24-48 часов детям с тяжелой формой бронхиолита вирусной (особенно РС-вирусной) этнологии.
Бонафтон - обладает противовирусной активностью в отношении вируса простого герпеса и некоторых аденовирусов. Препарат применяют при заболеваниях глаз и кожи вирусной этиологии внутрь в дозе 0,025 1-4 раза в день (в зависимости от возраста). Одновременно закладывают за веко бонафтоновую 0,05% глазную мазь 2-4 раза в день.
Ацикловир (зовиракс, виролекс) - успешно применяется при герпетнческой инфекции. Препарат вводится парентерально (внутривенно) в дозе 5 мг/кг массы тела и перорально в таблетках по 0,2 (1 таблетка) -4 раза в день в течение 5-10 дней детям старше 2 лет, по 1/2 таблетки 4 раза в день - детям до 2 лет. Эффективен и при гриппе.
При герпетических высыпаниях на коже применяются также мази: теброфеновая, оксолиновая, флореналь. Они же используются и при герпетических конъюнктивитах.
Интерферон человеческий лейкоцитарный показан при гриппе и ОРЗ любой этнологии. Применяется интраназально по 2-3 капли через каждые 2-3 часа или аэрозольно 2 раза в день (2-2 ампулы интерферона, разведенного в 3,0-7,0 мл кипяченой или дистиллированной воды), а при герпетических стоматитах в виде аппликации на слизистую рта, при конъюнктивитах - в конъюнктивальный мешок.
Чигаин - человеческий, полученный из женского молозива, секреторный иммуноглобулин А. Препарат вводят интраназально по 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 6 дней при неосложненном гриппе и 0Р3 любой другой этиологии и 10 дней - при бронхитах и пневмонии. Возможны и другие способы аппликации препарата.
Человеческий противогриппозный донорский иммуноглобулин показан при выраженной интоксикации при гриппе и ОРЗ любой вирусной этнологии. Имеются препараты, содержащие высокие титры антител против РC-внрусной и парагрнппозной инфекции, а также против альфа-токсина стаффилококка. Препарат вводят внутримышечно по 0,1-0,15-0,2 мл/кг массы тела ребенка одно- двух-, трехкратно (при необходимости).
Рибонуклеаза - ферментный препарат, получаемый из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Обладает способностью задерживать размножение ряда РHK-содержащих вирусов. Применяется, внутримышечно при вирусных менингитах и клещевом энцефалите в разовой дозе: детям до 1 года - 3 мг (3 ЕА), от 2 до 5 лет - 5-8 мг, от 4 до 8 лет - 10-14 мг, 7-11 лет - 15-18 мг, 12-14 лет - 20 мг. Инъекции повторяют 6 раз в сутки.
Дезоксирибонуклеаза - ферментный препарат, задерживает развитие ДНК-содержащих вирусов, применяется при аденовирусной и герпетической инфекциях аэрозольно и интраназально, а также в виде глазных капель и аппликаций на эрозированные участки кожи и слизистых.
Ингибитор протеолиза Е-аминокапроновая кислота обладает, кроме того (по данным одесских исследователей), противовирусным, интерфероногенным и иммуностимулирующим действиями. Назначается при 0Р3 любой этиологии перорально в порошке по 0,1-0,2 мг/кг массы тела (суточная доза) в 4 приема. Одновременно раствор препарата закладывается в виде смоченных турунд в нос в течение 5-7 дней. Такими свойствами обладает препарат амбен.
Остальная терапия - посиндромная, патогенетически обусловленная и симптоматическая, зависит от тяжестн течения заболевания.
При лечении легких форм заболевания иногда достаточно назначения потогонных горячих напитков из настоя или отваров лечебных трав и ягод (малины, калины, цветов липы, ромашки и др.), которые не только способствуют выведению с потом продуктов распада клеток, но и обеспечивают регуляцию температурной реакции, препятствуют перегреванию. Показано назначение витаминов А, Е, С, рутина, группы В, симптоматических средств (отхаркивающих, капель в нос), отвлекающих процедур: ножные или ручные ванны, банки, горчичники. Последние не показаны при наличии дермато- или респираторного аллергоза. К назначению жаропонижающих средств следует относиться сдержано. Учитывая защитную роль повышенной температуры тела, назначать препараты (парацетамол, анальгин, свечи "Цефекон" и др.) следует только при температуре свыше 38,0°С. В первые дни заболевания возможно применение комплексного препарата патогенетического действия "антигриппин" (сочетание анальгина, с антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой и рутином я возрастных дозах).
Эффективно применение мефенамовой кислоты, которая принадлежит к группе нестероидных противовоспалительных препаратов и. помимо жаропонижающих и противовоспалительных свойств, обладает интерфероногенной активностью. Назначается по 0,2-0,5 г 3-4 раза в день в течение 6-7 дней детям старше 5 лет.
При среднетяжелой форме заболевания терапия должна быть направлена на борьбу с гипертермией (при лихорадке 39,0° и выше), нормализацию тонуса периферических сосудов, ликвидацию воспалительных явлений и восстановление проходимости дыхательных путей.
При гипертермии показаны мероприятия, направленные на уменьшение теплопродукции и усиление теплоотдачи. Для уменьшения теплопродукции назначают антипиретики через рот или свечи "цефекон". При отсутствии эффекта проводится нейровегетативная блокада, которая преследует цели уменьшить симпатико-адреналовый криз, нормализовать сосудистый тонус, оказать седативный эффект, вызвать фармакологическую блокаду терморегуляции и ликвидировать лихорадку. С этой целью назначаются нейролептики и сосудорасширяющие средства периферического действия. Возможны сочетания различных гистаминных, сосудорасширяющих препаратов с нейролептиками и антипиретиками.
Для усиления теплоотдачи при "красной гипертермии" (высокая лихорадка с гиперемией кожи и слизистых) применяют холод на магистральные сосуды, печень, холодные обтирания и клизмы. Введение в клизме растворов анальгина противопоказано! При "белой гипертермии" (высокая лихорадка с бледно-цианотнчной, мраморной окраской кожи) - согревание ребенка (грелки, теплые ножные ванны), введение спазмолитических средств и, только затем, охлаждение.
При рините для снижения гиперсекреции и отека слизистой в течение первых трех дней заболевания применяют сосудосуживающие препараты: 0,05% раствор нафтизина или галазолина, 2,0% раствор протаргола. При наличии густого секрета следует промывать носовые ходы отваром ромашки или изотоническим раствором натрия хлорида, который способствует разжижению и удалению слизи, после чего вводить специфические и другие препараты а виде капель.
При трахеите, сопровождающемся сухим мучительным кашлем - горчичники или горячие компрессы на область грудины, ингаляции с физиологическим раствором или отваром трав (ромашкн, мать-и-мачехи и др.), 1,0-2,0% раствором натрия гидрокарбоната, отхаркивающие микстуры, ненаркотические противокашлевые препараты (глауцин гидрохлорид, либексин, тусупрекс фалиминт).
При ларингите без ларингоспазма те же мероприятия. Лечение стенозирующих ларингитов должно быть дифференцированным в зависимости от характера воспалительных изменений, необходимо выделить ведущую причину стеноза, которая может быть распознана клинически. Ею могут быть:
1) отечные и отечно-инфильтративные изменения, преимущественно в подсвязочном пространстве гортани;
2) обтурация дыхательных путей мокротой, корками, фибрином при гнойном, фибринозном и некротическом процессе.
В первом случае, что чаще бывает при вирусных инфекциях, основой лечения является противоотечная терапия с отказом от длительных инфузий. Как правило, достаточно однократного введения седативных, мочегонных, антигистаминных, спазмолитнческих препаратов, проведения оксигенации и непрерывных парокислородных медикаментозных ингаляций, а иногда только оксигенации и ингаляции, чтобы разорвать порочный круг и предупредить декомпенсацию. Гормонотерапия должна рассматриваться как метод экстренной помощи и носить ограниченный характер. Отсутствие быстрого эффекта от проводимой терапии свидетельствует о малой значимости отечного компонента в развитии обструкции и необходимости изменения терапии и отказе от введения гормонов.
При обтурации, что чаще бывает при вирусно-бактериальной инфекции, на первом плане должна быть активная мокроторазжижающая терапия (в первую очередь - ингаляционная) с одновременным внутримышечным введением антибиотиков широкого спектра действия в максимальной возрастной дозировке. Глюкокортикоиды, мочегонные и седативные препараты не используются. Неэффективность мероприятий является показанием для прямой ларингоскопии и последующей обработки подсвязочного аппарата.
При остром бронхите - аэрозолетерапия, отвлекающие процедуры, отхаркивающие средства.
При обструктивном бронхите терапия должна быть дифференцирована в зависимости от формы обструкции: спастическая, отечная и обусловленная обтурацией бронхов мокротой.
При бронхоспазме достаточно введения спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин, дибазол), ксантинов (теофиллин перорально или внутривенно), проведение ингаляций беротека, сальбутамола, алупента, при сухости слизистых - физиологического раствора. В тяжелых случаях необходимо назначение гормональных препаратов. Ингаляционное введение эуфиллина не показано в виду сильного местного раздражающего действия, способности вызвать набухание слизистой оболочки дыхательных путей, что нежелательно при обструкции.
При отечной или смешанной со спастической формой обструкции показано проведение тех же мероприятий с одновременным назначением мочегонных, антигистаминных препаратов и последующим применением муколитиков, а также ингаляций с отварами трав, разжижающих мокроту. При наличии густой вязкой мокроты и длительном сохранении обструкции показано введение глицерама, индометацина, этимизола (перорально или внутримышечно), ингаляции с ферментами (химотрнпсин, трипсин, лизоцим), с ацетлцистеином, дезоксирибонуклеазой, с 1-2,O% раствором гидрокарбоната натрия.
При бронхиолите - те же мероприятия, как при отечной форме обструктивного бронхита, а так же лечение интоксикации, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, обязательная оксигенотерапия, обеспечение ребенку покоя и доступа свежего воздуха. Введения большого количества жидкости нежелательно.
При тяжелых формах ОРЗ лечение следует начинать обязательно с проведения специфической терапии, препараты желательно вводить парентерально. Остальная терапия интенсивная, патогенетическая, направленная на борьбу с гипертемией и интоксикацией, на восстановление микроциркуляции, нарушенных процессов, на нормализацию тонуса периферических сосудов.
При наличии судорог основное внимание должно быть направлено на устранении гипоксии, на борьбу с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В первую очередь необходимо проверить проходимость верхних дыхательных путей, очистить их от слизи, обеспечить эффективную оксигенотерапию. Судорожный пароксизм снимают препаратами, вызывающими наименьшее угнетение дыхания. Наиболее эффективны транквилизаторы, особенно седуксен (1,0% раствор в/м или в/в 0,05 мл/кг массы тела). Как средство первой, но кратковременной помощи может быть использован 25% раствор магния сульфата по 0,2 мл/кг массы тела в/м, оксибутират натрия (ГОМК) в/м или в/в в дозе 100-160 мг/кг массы тела. Мгновенное противосудорожное действие оказывает внутривенное введение барбитуратов короткого действия (гексенал - медленно 1,0% раствор до получения эффекта, не более 15 мг/кг массы тела). Для предотвращения ваготонического действия препарата рекомендуется предварительное введение 0,1% раствора сульфата атропина - 0,05 мл на год жизни. Можно вводить гексенал ректально (10,0% раствор - 4,5 мг/кг массы тела). Введение хлоралгидрата малоэффективно.
Применение противосудорожных средств не должно исключать углубленного обследования больного и выявления возможного нарушения обменных процессов, требующего специфической терапии, прежде всего, гипокальциемии. и гипогликемии. Они бывают тем чаще, чем моложе ребенок. Учитывая это, детям грудного возраста в противосудорожную терапию необходимо раннее включение концентрированных растворов глюкозы (20,О% - 1 мл/кг массы тела) и 10,0%. глюконата кальция (1,0 мл/кг массы тела).
С целью дегидратации и превентивного лечения отека мозга необходимо назначение мочегонных препаратов: 1,0% раствор лазикса 0,1-0,2 (до 0,5) мл/кг массы тела в/м и в/в, диакарб (по 3-5 мг/кг), триампур (1/2-1 таблетка) внутрь.
Борьба с токсикозом, профилактика ДВС-синдрома осуществляется, в первую очередь, введением гормональных препаратов, которые обладает противовоспалительным действием, способствуют нормализации артериального давления, увеличивавают плотность сосудистой стенки, уменьшают ее проницаемость, снижают экссудацию, поддерживают объем циркулирующей крови, способствуют восстановлению нормального тканевого обмена, препятствуют развитию отека легких и мозга, стимулируют обезвреживающую функцию печени, уплотняют лизосомальные и клеточные мембраны. По противовоспалительному и антиэкссудативному действию с кортикостероидами сходны ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол). Эти препараты способствует также уплотнению стенки сосудов, клеточных мембран, препятствуют развитию гипоксии и гипоксемии. Препараты необходимо вводить постоянно, через определенные интервалы (не менее 8 часов). Контрикал и трасилол вводится в дозе 500-1000 ед/кг массы тела в/в капельно или медленно струйно. Е-аминокапроновую кислоту (5% раствор) - 1,0 мл/кг капельно. Необходимо введение антиоксидантов: токоферола-ацетата (5-10-30% раствор) в дозе 1-5 мг/ кг массы в сутки.в течение 7-10 дней; аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, компламина, а также препаратов, снижающих вязкость крови: реополиглюкина (10-20 мг/кг), обладающего антиагрегантным действием в отношении эритроцитов; курантила (дипиридамола) 0,5% раствора - в отношении тромбоцитов. Оба препарата вводят в/в капельно, курантил - очень осторожно при пониженном артериальном давлении и угрозе коллапса. Показано введение антикоагулянтов: гепарина по 50-100 ед/кг массы тела под контролем коагулограммы; индометацина, являющихся ингибиторами биосинтеза простагландинов; трентала - для восстановления микроциркуляции. При отсутствии эффекта прибегают к методам внепочечнон детоксикации (заменное переливание крови, гемодиализ, гемосорбция, УФО крови).
При острой сердечно-сосудистой недостаточности показано введение сосудорасширяющих и мочегонных средств, аминогликозидов -0.05% раствора строфантина, 0,025% раствора дигоксина, 0,06% раствора корглюкона в соответствующих дозировках, препаратов калия. В случае коллапса - гормональная терапия; внутривенное капельное введение допамина 0,3% раствора в дозе 10 мкг/кг/мин, ганглиолитиков (пентамин, бензогексоний). Одновременно вводится раствор глюкозы с панангином, витамины группы В, 4% раствор гидрокарбоната натрия или трисамина для ликвидации ацидоза, 20% раствор пантотената кальция.
Антибактериальная терапия показана при тяжелых формах острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста из-за невозможности исключить участие в процессе бактериальной флоры. При среднетяжелых формах заболевания антибактериальная терапия показана при наличии хронических очагов инфекции, при микоплазменной инфекции, при подозрении на участие в заболевании бактериальной Флоры и при развитии осложнений. Терапия назначается с учетом антибиотикограммы, а при ее отсутствии следует помнить, что при острых бронхитах и пневмониях, развившихся на дому, у детей старшего возраста преобладает выделение пневмококка, обычно чувствительного к пенициллину. Для достижения эффекта достаточно двухкратного введения пенициллина в оптимальной дозе (100000 ед/кг массы тела в сутки) в течение 5-7 дней. У детей младшего возраста нередко возможно участие грамотрицательной флоры, в связи с чем показано назначение ампициллина или ампиокса, аминогликозидов. В случаях суперинфекционных пневмоний необходимо с первых дней их возникновения назначение двух антибиотиков широкого спектра действия.
При микоплазменной инфекции показано введение эритромицина перорально или внутривенно, а также детям старше 8 лет - препаратов тетрациклинового ряда.
С хорошим эффектом применяется антибиотик сумамед (азитромицин) производства фирмы "Плива", который вводится 1 раз в день в течение 5 дней детям старше 1 года в возрастной дозе; в первый день 10 мг/кг массы тел», в последующие 4 дня - 5 мг/кг. Препарат эффективен не только при микоплазменной инфекции, но и при других заболеваниях, обусловленных грамположительными и некоторыми грамотрицательными микроорганизмами, а также хламидиями.
При выделении синегнойной палочки рекомендовано введение гентамицина (до 6 мг/кг в сутки), других аминогликозидов, карбенициллина (до 500 мг/кг в сутки), полимиксина, азактама (парентерально).
При пневмониях обязательно введение антибиотиков, остальная терапия посиндромная, как при ОРЗ; проведение инфузионной терапии должно быть осторожным, в.большинстве случаев следует ограничиться пероральным введением жидкости, используя при этом также раствор ВОЗ "оралит", предназначенный для оральной регидратации:глюкоза - 30,0, натрия хлорид - 3,5, калия хлорид - 1,5, натрия бикарбонат - 2,5, воды до 1 литра.
По тенденции к затяжному течению, а также в случаях развития пневмонии у часто болеющих детей необходимо введение иммуностимуляторов, в том числе тималнна, настойки лимонника, женьшеня и др. Следует обязательно осуществлять соответствующую корректировку в лечении в зависимости от преморбидного фона ребенка. При склонности к судорожной готовности даже при субфебрильной температуре необходимо назначать жаропонижающие препараты и средства, снижающие возбуждение; детям с частыми геморрагическими проявлениями (сыпи, носовые кровотечения) - препараты кальция, витамины С и К, Е-аминокапроновую кислоту.
Обязательно лечение фоновых и сопутствующих заболевании, восстановление нормальной микрофлоры кишечника, с этой целью -использование биопрепаратов, назначение витаминов, особенно группы С, В, А, Е.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:
Перечислить возможные осложнения при гриппе.
В чем отличие понятий инфекционной интоксикации и инфекционного токсикоза.
Перечислить синдромы, входящие в понятие инфекционного токсикоза.
В каких случаях можно говорить о наличии у пациента нейротоксикоза. Дать определение нейротоксикоза. Фазы нейротоксикоза.
В каких случаях можно говорить о наличии у пациента ИТШ.
Перечислить принципы лечения токсикоза у детей.
Каковы клинические проявления острой недостаточности кровообращения.
Перечислить причины синдрома малого сердечного выброса.
Какова тактика терапии острой недостаточности кровообращения.
Перечислить клинические проявления «белой» гипертермии.
Перечислить клинические проявления «красной» гипертермии.
Какова тактика лечения «белой» и «красной» гипертермии.
Что такое фебрильные судороги. Тактика ведения больного при развитии фебрильных судорог.
Дать характеристику синдрома острой внутричерепной гипертензии.
В каком случае происходит развитие отека головного мозга.
Какова тактика при отеке головного мозга.
Что такое геморрагический лейкоэнцефалит Херста. Дать клиническую характеристику этого заболевания.
Дать определение синдрома Рея.
Какова клиническая характеристика синдрома Рея. Профилактика.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:
1. Заболевание относится к антропонозам?
да
нет
2. При гриппе восприимчивость высокая?
да
нет
3. Иммунитет после перенесенного гриппа кратковременный?
да
нет
4. Наиболее характерный симптом гриппа:
а) боль в горле
б) лихорадка
в) кашель
г) головная боль
5. Инкубационный период при гриппе составляет:
а) 2 - 10 дней
б) 11 - 21 дня
в) 1 - 2 дня
6. Для специфической этиотропной терапии гриппа назначают:
а) гриппферон
б) рибавирин
в) озельтамивир
г) ацикловир
д) все вышперечисленное
7. Для гриппа характерно доминирование:
а) катарального синдрома
б) общеинтоксикационного синдрома
в) бронхообструктивного синдрома
8. Для профилактики гриппа применяют:
а) живые вакцины
б) инактивированные вакцины
в) живые и инактивированные вакцины
9. Какие осложнения характерны для гриппа:
а) пневмония
б) энцефалит
в) синдром Гийена-Барре
д) менингит
г) все перечисленное
10. Сегментарный отек легкого наблюдается при:
а) парагриппе
б) микоплазменной инфекции
в) гриппе