Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кировская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 курса
специальность: «Педиатрия» по самостоятельной внеаудиторной работе
по дисциплине: «Детские инфекционные болезни»
Тема: «Грипп»
Киров 2011 г.
ТЕМА: «Грипп».
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию умений по диагностике, дифференциальной диагностике, обследованию и лечению детей больных гриппом.
ЗАДАЧИ:
Изучить этиологию, эпидемиологию, патогенез, патоморфологические изменения в организме, клинику, особенности лабораторных и инструментальных методов диагностики и профилактику гриппа у детей.
Рассмотреть дифференциальную диагностику гриппа.
Обучить навыкам осмотра детей с гриппом.
Формулировать диагноз согласно классификации.
Научить назначать лечение, учитывая возраст больного, период заболевания, тяжесть, наличие сопутствующих заболеваний.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания):
Возбудитель гриппа и его свойства.
Вирусологические методы исследования для выявления вируса гриппа.
Патоморфологическую характеристику изменений при гриппе.
После изучения темы:
Основные достижения и роль отечественных ученых в изучении гриппа.
Этиологию (токсические и антигенные свойства, причины изменчивости вируса гриппа).
Эпидемиологию (источник, пути передачи, особенности вспышки гриппа в организованном коллективе).
Основные звенья патогенеза (пораженные органы и системы) патологоанатомические изменения.
Основные клинические проявления гриппа у детей; показатели тяжести, осложнения.
Особенности клиники и течения гриппа у детей первого года жизни.
Методы лабораторной диагностики (вирусологический, серологический, экспресс-диагностика).
Основные принципы этиопатогенетической терапии.
Противоэпидемические мероприятия в очаге и методы специфической профилактики.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Соблюдать меры профилактики у постели больного гриппом.
Выяснить жалобы и собрать анамнез жизни у больного (его матери), выяснить эпидемиологическую обстановку, историю настоящего заболевания.
Осмотреть больного с целью выявления ведущих признаков болезни (см. схему обследования больного).
Отразить данные анамнеза и результаты осмотра в истории болезни и обосновать предварительный диагноз.
Назначить обследование (вирусологическое, серологическое, методы экспресс-диагностики).
Назначить лечение в зависимости от ведущего синдрома, тяжести и периода болезни, возраста и преморбидного состояния ребенка.
Оценить течение болезни, эффективность лечения, оформить эпикриз и обменную карту.
Провести противоэпидемические мероприятия в очаге (выявить источник инфекции, заполнить экстренное извещение в СЭС, установить карантин, определить круг контактировавших лиц).
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ:
Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой учебной литературой.
Клинические особенности терапии гриппа и орз у детей
Грипп у детей обычно начинается остро, среди полного здоровья. Основные его проявления, как и у взрослых: лихорадка, интоксикация, поражение респираторного тракта. Иногда максимальным проявлениям заболевания предшествуют в течение нескольких часов недомогание, нарушение сна, аппетита, познабливание.
Температура достигает максимального уровня обычно в первые сутки заболевания (38-40°), одновременно появляются и другие симптомы интоксикации. У старших детей - озноб, головная боль, головокружение, чувство разбитости, мышечные боли, боли в животе, суставах, глазных яблоках, тошнота, рвота, нарушение сна, галлюцинации, бред, У детей раннего возраста - адинамия или беспокойство, снижение аппетита, отказ от груди, появление или учащение срыгиваний, жидкий стул. Температура может быть субфебрильной или даже нормальной.
В тяжелых случаях заболевание может протекать с энцефалитической или менингоэнцефалитической реакцией (гипертермия красная или белая, судороги, менингеальные симптомы, потеря сознания) и геморрагическим синдромом (сыпь мелкоточечная или петехиальная, чаще на коже лица, шеи, груди, верхних конечностей, носовые кровотечения, микрогематурия).
При гипертоксических формах гриппа возможны обширные кровоизлияния в различные органы (легкие, кишечник, надпочечник, мозг и др.), развитие нейротоксикоза (токсической энцефалопатии) в результате токсического воздействия вирусов и продуктов распада клеток на нервную систему. Неврологические расстройства (гипертензионный или менингеальный синдромы), как правило, сочетается с нарушением терморегуляции, недостаточностью периферического кровотока, гипервентнляционным синдромом, признаками токсического поражения надпочечников (бледность, холодный пот, низкое артериальное давление), почек (олигурия вплоть до анурии, лейкоцитурия, гематурия, протеинурия), желудочно-кишечного тракта, печени, проявлением дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Варианты токсикозов при гриппе:
синдром Рея - токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией внутренних органов, в первую очередь - печени;
синдром Гассера - гемолитнко-уремический (острая почечная недостаточность, внутрисосудистая гемолитическая анемия и тромбоцитопения);
3) синдром Кишша - острая коронарная недостаточность;
4) синдром Уотерхауса-Фридериксона - острая надпочечниковая недостаточность.
Симптомы поражения верхних дыхательных путей в острый период обычно выражены нерезко и характеризуются затруднением носового дыхания, скудным серозно-слизнстым ринитом, сухостью слизистых, першением в горле, саднением или болью за грудиной, сухим нечастым кашлем. В зеве имеет место умеренная гиперемия с синюшным оттенком, зернистость на .мягком небе, дужках, задней стенки глотки, инъекция сосудов. Нередко наблюдается склерит. Через 12-24 ч от начала заболевания возможно развитие ларингита или ларинготрахеита. В 20-25% случаев развивается острый бронхит, поражаются, в основном, бронхи крупного и среднего калибра. Обструктивный синдром наблюдается у каждого пятого ребенка с бронхитом, преобладает спастический характер обструкции.
Продолжительность интоксикации и лихорадочного периода обычно не более 2-5 дней, катаральных проявлений - до 7-9 дней.. Клинические проявления гриппа А и В однотипны.
Для неосложненного гриппа характерна быстрая динамика гематологических показателей. В самом начале заболевания, особенно в тяжелых случаях, характерны лейкоцитоз (иногда до 25 млрд/л), нейтрофилез со сдвигом до палочкоядерных, иногда юных и даже миелоцитов, лимфопення, токсигенная зернистость нейтрофилов. В последующие дни (3-4 день заболевания) лейкоцитоз сменяется лейкопенией, лимфопения - лнмфоцитозом. СОЭ обычно нормальная или умеренно ускоренная.
Парагрипп отличается от гриппа более постепенным развитием заболевания. Катаральные проявления в носоглотке (серозный ринит, фарингит) - обычно первые симптомы заболевания, которые наблюдаются на фоне лихорадки (субфебрильной или фебрильной) и различных проявлений интоксикации. Наиболее типичным для парагриппа является поражение гортани: ларингит или ларинготрахеит с осиплостью голоса и сухим грубым лающим кашлем, возможно развитие ларингоспазма и стеноза гортани. Геморрагический синдром не характерен. Бронхи вовлекаются в процесс в 30-40% случаев, характер обструкции, в основном, как и при гриппе, спастический. Продолжительность интоксикации и температурной реакции невелика, в среднем 2-3 дня, катаральные симптомы сохраняются длиннее: до 9-10 дней.
Респираторно-синцитиальная (РС) инфекция - чаще встречается у детей первых двух лет жизни. Как правило, заболевание начинается на фоне нормальной или субфебрильной температуры с катаральными симптомами в носоглотке: необильным серозным ринитом, фарингитом. Кашель в первые дни заболевания сухой, короткий, в последующем - влажный с легко отделяемой мокротой. Возможны и тяжелые формы заболевания с высокой лихорадкой и выраженными симптомами интоксикации.
Примерно у каждого второго ребенка первых двух лет жизни и у каждого третьего среди детей старшего возраста в процесс вовлекаются бронхи. В отличие от гриппа, особенно у детей младшего возраста, преобладает поражение бронхов среднего м малого калибра. Обструктивный синдром развивается чаще, чем при гриппе, форма обструкции, в основном, смешанная. Бронхиолиты развиваются преимущественно у детей первого года жизни (20,8% случаев), но также наблюдаются и в более старшем возрасте. Выздоровление наступает обычно через 7-12 дней.
Коронавирусная инфекция - в отличие от PC-инфекции начинается остро и проявляется умеренной интоксикацией, непродолжительным лихорадочным периодом (температура до 39 ° и выше е течение 3-3,5 дней в 41,7%. случаев) и нерезко выраженными кратковременными катаральными симптомами в носоглотке (ринит, фарингит). Довольно часто коронавирусная инфекция начинается диспептическимн проявлениями или рвотой. Бронхиты развиваются в 30,7% случаев, поражаются, в основном бронхи крупного и среднего калибра, обструктивный синдром очень редок, форма обструкции - спастическая. Возможно также развитие стенозирующих ларингитов, ларинготрахеитов.
Клиническая симптоматика аденовирусной инфекции отличается многообразием и наличием резко выраженного зкссудативного компонента. Начало заболевания чаще острое (75%), чем постепенное (25%). Клинические симптомы развиваются постепенно, с нарастающей выраженностью и вовлечением в процесс все новых органов и последующим медленным выздоровлением.
У детей младшего возраста нередко заболевание начинается катаральными симптомами в носоглотке на фоне нормальной температуры и нерезко выраженных симптомов интоксикации, достигающих максимума (как лихорадка, так и интоксикация) в последующие дни и сохраняющихся в течение длительного времени (до 2-х недель). Из проявлений интоксикации чаще отмечаются адинамия, вялость, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, плаксивость, жидкий стул у детей первых месяцев жизни. В отличие от гриппа, энцефалитические реакции в виде: судорог, делирия, потери сознания, менингеальные симптомы, геморрагические проявления наблюдаются крайне редко.
Наиболее характерным для аденовирусной инфекции является выраженность и продолжительность катарального синдрома в носоглотке: в первые дни болезни затруднение носового дыхания из-за набухлости слизистой носа, затем обильный серозно-слизистый ринит; фарингит с выраженным экссудативным компонентом. Кашель чаще влажный, чем сухой с первых дней заболевания. Характерно появление одутловатости лица, век, отечности задней стенки глотки, миндалин, в том числе и носоглоточной. Возможно увеличение всех групп лимфоузлов, в том числе и мезентериальных, нередко имеет место увеличение печени и селезенки.
Гиперемия зева, как и при гриппе, незначительная. Имеется гиперплазия фолликул на задней стенке глотки. В ряде случаев на поверхности миндалин, язычке и задней стенке глотки, на конъюнктиве глаза и слизистой влагалища у девочек появляются пленчатые серовато-белесоватые блестящие налеты. Конъюнктивиты (одно- или двухсторонние катаральные, фолликулярные, пленчатые) или кератоконъюнктивиты (точечные) наблюдаются у каждого четвертого ребенка среди детей первых двух лет жизни, в старшем возрасте - значительно реже. Кератоконъюнктивиты развиваются, в основном, во время вспышек аденоинфекции среди пловцов. Исход, как правило, благоприятный, рассасывание - без рубцовых изменений.
Достоверно чаще, чем при гриппе, в процесс вовлекаются бронхи. Обструктивный синдром отмечается у каждого четвертого ребенка и имеет отечную или смешанную форму. Лечению поддается плохо. Частота бронхиолитов небольшая, но возможно развитие облитерирующих бронхиолитов, при которых происходит распространенное, нередко одностороннее поражение эпителия бронхиол с последующей грануломатизацией и облитерацией их просвета.
В отличие от гриппа, динамика показателей периферической крови при OР3 другой вирусной этнологии не имеет четких закономерностей. Возможны любые варианты, чаще в пределах колебаний нормы.
Микоплазменная инфекция встречается довольно редко как моно-инфекция (в 2-7% случаев), чаще как соучастник сочетанной группы возбудителей. Как и при гриппе, преобладает острое начало с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Продолжительность лихорадочного периода и интоксикации в пределах 4-5 дней. .Геморрагический синдром не характерен, редко развивается энцефалическая реакция. Катаральные симптомы в носоглотке скудные: сухость и першение в горле, сухой малопродуктивный кашель, заложенность носа или ринит с необильными слизисто-серозными выделениями. Характерным и постоянным симптомом является отчетливая гиперемия в зеве (дужек, миндалин, задней стенки глотки), очень напоминающая гиперемию при катаральной ангине, обусловленной кокковой флорой.
Продолжительность заболевания 7-15 дней, при бронхитах - до трех недель. Вовлечение в процесс бронхов наблюдается значительно чаще, чем при гриппе, примерно у каждого третьего ребенка. В 50%. случаев имеет место обструктивный синдром, форма обструкции -смешанная. Бронхиолиты развиваются редко, но, в отличие от других инфекций, протекают с выраженными симптомами интоксикации (тяжелая форма в 42.3% случаев) с частым обструктивным синдромом (78,5% случаев) и наличием большого количества диффузных разнокалиберных хрипов, сохраняющихся, как и при аденовирусной инфекции, в течении длительного времени (3 и более недель).
Легочная ткань поражается как при гриппе, так и при других вирусных и микоплазменных ОРИ примерно с одинаковой частотой (12,3-18,5% случаев), но наиболее часто при аденовирусной инфекции. Самая уязвимая группа - дети в возрасте от 1 до 2 лет.
Клинические проявления бронхопневмоний зависят от сроков ее развития от начала инфекции. Пневмонии, развившиеся в 1-2 день, имеют симптомокомплекс, обусловленный возбудителем основного процесса, а их клинические проявления (характер и динамика лихорадочного периода, интоксикации, катаральных явлений в носоглотке и легких) почти не отличаются от таковых при неосложненном течении заболевания. Физикальные признаки пневмонии довольно скудные при гриппе, парагриппе, РС- и коронавирусной инфекциях. Диагноз, в основном,- рентгенологический. Поражаются чаще 1-2 сегмента легочной ткани. Разрешение пневмонии наступает обычно через 10-16 дней. Возможно и более быстрое - через 5-7 дней (преимущественно при гриппе).
При аденовирусной и микоплазменной инфекциях в процесс вовлекаются два или более сегментов. Достоверно чаще определяется локальность физикалъных изменений, чаще наблюдается обструктивный синдром и образование ателектазов. Разрешение пневмонии обычно через 15-25 дней. Характер инфильтрации при всех названных инфекциях преимущественно сегментарный, но при парагриппе и РC-инфекции чаще, чем при других ОРИ, возможен и очаговый ее характер.
Наибольшей выраженностью, не зависящей от этиологии первичного заболевания, отмечаются пневмонии, развившиеся в более поздние сроки. Процесс, как правило, - полисегментарный.
Нередко диагноз грипп пли ОРВИ ставится больному с герпетической, энтеровирусной, стрептококковой или другой бактериальной инфекцией, при которой могут присутствовать клинические симптомы поражения слизистой рта, носоглотки, верхних отделов дыхательного тракта.