4. Ситуационные задачи для разбора на занятии:

1) Алгоритм разбора задач:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите показания к госпитализации.

3. Назначьте дополнительные методы обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. Укажите правила выписки больного.

2) Пример задачи с разбором по алгоритму:

Больной Б., 39 лет, рабочий, поступил в инфекционную больницу 04.06. на второй день болезни. В анамнезе: три дня назад на садовом участке был факт присасывания клеща в область нижней трети бедра справа. Клещ удален в тот же день.

При поступлении больной чувствовал себя удовлетворительно, температура тела 36,5°С, предъявлял жалобы на боль в коленном суставе справа.

При осмотре в нижней трети бедра справа сплошная эритема ярко-красного цвета с ровными краями, размером 25 на 12 см, сопровождается выраженным зудом и болезненностью. Подколенные лимфоузлы справа увеличены в размерах, слегка болезненны при пальпации. Пораженная конечность увеличена в объеме из-за выраженного отека в области эритемы.

При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные. Пульс 78 в мин. АД 120/80 мм рт. ст.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5х10¹²/л, гемоглобин - 145 г/л, лейкоциты - 9,8х10⁹/л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 58%, эозинофилы - 11%, лимфоциты - 22%, моноциты - 5%, СОЭ - 12 мм/ч.

В реакции нРИФ с боррлиозным антигеном - титр 1/80.

3) Эталон решения ситуационной задачи:

1. Лайм-боррелиоз, I стадия, эритемная форма, средней степени тяжести.

Обоснование: острое начало, эпид. анамнез (присасывания клеща), поражения кожи - эритема в месте присасывания клеща, в реакции нРИФ с боррлиозным антигеном - диагностически значимый титр 1/80.

2. Госпитализации подлежат больные с тяжелым и среднетяжелым течением болезни, при подозрении на микст-инфекцию с вирусом клещевого энцефалита, при отсутствии эритемы (для проведения дифференциальной диагностики).

3. ОАК, ОАМ, НРИФ с боррелиозным диагностикумом, ИФА с антигенами вируса клещевого энцефалита, ЭКГ.

4. Дифференциальная диагностика проводится рожистым воспалением в области правого бедра и с аллергической реакцией на укус насекомого.

1. Дифференциальный диагноз с рожистым воспалением. В данном случае общим между этими двумя заболеваниями является эритема в области нижней конечности (типичное место локализации рожи), которая сопровождается отеком, зудом, болезненностью. За диагноз Лайм-боррелиоза свидетельствует: типичный эпидемиологический анамнез, отсутствие интоксикационно-воспалительного синдрома, появление эритемы в месте присасывания клеща, эритема с четкими краями, серологическое подтверждение.

2. Дифференциальный диагноз с аллергической реакцией на укус насекомого. Общие черты: выраженная аллергическая реакция в мечте укуса насекомого (красное пятно, сопровождающееся отеком, зудом, болезненностью), отсутствие интоксикационного сндрома, наличие в общем анализе крови эозинофилии (11%). В пользу диагноза Лайм-боррелиоза говорит то, что эритема возникла не сразу после присасывания клеща, что характерно для аллергической реакции, а на третий день. В клинической картине для Лайм-боррелиоза типично развитие регионарного лимфаденита. Окончательный диагноз можно поставить после лабораторного исследования.

2. Лечение: 1) антибактериальная терапия: пенициллин по 1 млн. 6 раз в сутки в течение 14 дней в/м;

2) десенсибилизирующая терапия (супрастин по 1 табл. 2 раза в сутки)

6. Примерные сроки нетрудоспособности - 7-10 дней. Диспансерное наблюдение в условиях поликлиники осуществляет врач общей практики или врач-инфекционист в течение 2 лет.