4. Ситуационные задачи для разбора на занятии Алгоритм решения задач

1. Прочитайте условие задачи.

2. Выделите синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Обозначьте круг дифференциальной диагностики.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

7. Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.

8. Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.

9. Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.

10. Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.

11. Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.

Клиническая задача

Мальчик 3,5 месяцев. Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала на фоне анемии и угрозы прерывания беременности. Во время беременности у матери обнаружен HbsAg. Масса при рождении 3120, оценка по Апгар 7/9 баллов. Околоплодные воды мекониальные. Против гепатита В не вакцинирован.

В 1 месячном возрасте ребенок пожелтел, в крови общий билирубин был 128,5 мкмоль/л, прямая фракция - 27,7 мкмоль/л, наблюдался участковым педиатром с диагнозом «конъюгационная гипербилирубинемия». Желтуха держалась около 2 недель. В 2 месячном возрасте билирубин общий был 43,2 мкмоль/л, прямой - 26 мкмоль/л, АлТ 87 ЕД/л АсТ 105 ЕД/л. У ребенка и у матери выявлен идентичный маркерный спектр: HbsAg (+), антиHbcor IgM (+), антиHbeAg (+), HbeAg (-).

Впервые в стационар направлен 09.09. (ребенку 3,5 месяцев). При поступлении кожные покровы физиологической окраски, внепеченочных знаков нет, печень + 2 см от края реберной дуги по средне - ключичной линии, селезенка не увеличена.

УЗИ органов брюшной полости - печень однородная, правая доля 60 мм, левая - 29 мм, I с.- 10 мм. Контуры четкие, структура однородная. Желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа - без патологии.

Биохимический анализ крови - общий билирубин 5 мкмоль/л, АлТ 46,9 Ед/л, АсТ 70,4 Ед/л, протромбин 101 %, общий белок 64,5 г/л, альбумин 50,1 г/л, ЩФ 595,7 Ед/л, ГГТП 79,9 Ед/л.

ИФА сыворотки от 09.09.: HbsAg (-), анти HbsAg (+) - 25 мМЕ/мл, анти Hbcor IgM (+), анти HbeAg (+), HbeAg (-).

Вопросы:

1. Выделить синдромы и периоды болезни.

2. Поставить диагноз.

3. К какому гепатиту по срокам инфицирования относится данный случай?

4. Каков наиболее частый путь инфицирования у детей данного возраста?

5. Каков прогноз в данном случае, объясните?

6. Требуется ли применение противовирусной терапии в данном случае?

7. Какова должна быть тактика ведения ребенка, рожденного от HBV-инфицированной матери?

Эталон

1. Синдромы: печеночная желтуха (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение активности АлТ, АсТ, ГГТП), гепатомегалия.

Периоды болезни: инкубационный (около 1 месяца), желтушный (амбулаторно с 1 месячного возраста), постжелтушный (на момент госпитализации).

2. Вирусный гепатит В (перинатальное инфицирование) типичной формы легкой степени тяжести.

3. Гепатит относится к перинатальному по вероятным срокам инфицирования.

4. Наиболее частый путь инфицирования у детей данного возраста – интранатальный.

5. Прогноз у данного ребенка – выздоровление, так как к моменту госпитализации отсутствует активная репликация ВГВ (HbeAg (-)) и выявлены антитела к поверхностному антигену (анти HbsAg в концентрации 25 мМЕ/мл), которые появляются в периоде реконвалесценции.

6. Противовирусные препараты в данном случае не показаны, произошло выздоровление, согласно маркерному спектру ВГВ.

7. После рождения ребенку должны ввести антитела к поверхностному антигену в виде препарата ГВИГ (неогепатект 20 МЕ (0,4 мл/кг)/кг, но не менее 2 мл; антигеп 100 МЕ), не ранее, чем через 2 часа, вводится 1-я доза рекомбинантной вакцины против ВГВ. Схема введения вакцины 0-1-2-12.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Ребенок от 2 беременности, 1 родов. Во время беременности у матери впервые выявлены антитела к ВГС, не дообследована. Роды в срок 37-38 недель, масса при рождении 3592, длина 55 см. Вакцинирован в роддоме БЦЖ-М и против ВГВ. В дальнейшем вакцинирован против полиомиелита в/м № 3, в 3 и 6 месяцев - Бубо-Кок, в 4,5 месяцев - АКДС.

По ВГС впервые ребенок обследован в возрасте 8 месяцев. Выявлены антитела: anticor HCV – оптическая плотность 3,4; antiNS3 - 2,1; antiNS4 - 3,7; antiNS5 - 3,9 без определения авидности.

При поступлении в стационар (в возрасте 8 месяцев) внепеченочных знаков нет, желтухи нет, печень + 4 см, селезенка +2 см.

УЗИ органов брюшной полости - правая доля печени 82 мм, левая 32 мм, усилены стенки сосудов, перегиб в нижней трети желчного пузыря, селезенка 50×18 мм, усиление стенок сосудов.

Биохимический анализ крови - общий билирубин 10,2 мкмоль/л, АлТ 133,4 Ед/л, АсТ 143,8 Ед/л, протромбин 105,2 %, общий белок 69,9 г/л, альбумин 51,1 г/л, ЩФ 500 Ед/л, холестерин 4,08 ммоль/л, ГГТП 42 Ед/л, ЛПВП 1,44 ммоль/л, ЛПНП 2,33 ммоль/л, триглицериды 0,68 ммоль/л.

ИФА сыворотки - выявлены анти HCV IgG с индексом авидности 79 %.

ОАК Er - 3,99×10¹²/л, ЦП 0,85, Hb -103 г/л, Rt – 5 ‰, tr - 260×10⁹/л,

L - 6,8×10⁹/л, п - 1, с - 21, э - 1, л - 71, м - 5, плазматические клетки 1, СОЭ 2 мм/ч, анизоцитоз.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Поставить диагноз.

3. Какие дополнительные исследования требуются провести?

4. Каков прогноз болезни для данного ребенка?

5. Принципы лечения.

6. Какова должна быть тактика ведения ребенка, рожденного HCV инфицированной женщиной?

7. Специфическая профилактика заболевания.

Задача 2.

Больной Н., 3 г., поступил в клинику 27.03. с диагнозом: вирусный гепатит. За 2 месяца до заболевания по поводу бронхопневмонии получал инфузионную терапию, в том числе плазму. Заболел остро 20.03., отмечались подъём t тела до 38С, снижение аппетита. Затем появились двухкратная рвота и вялость. 26.03. заметили тёмную мочу и обесцвеченный кал, желтушное окрашивание склер и кожи. Обратились к врачу. При поступлении состояние тяжёлое: капризный, вялый, периодически возбуждён; t тела 37,7С. Умеренная иктеричность склер и кожи. На коже лица элементы петехиальной сыпи. Повторные носовые кровотечения. Однократная рвота “кофейной гущей”. В лёгких жёсткое дыхание. Тоны сердца приглушенные, 130 уд. в 1. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень уплотнена, болезненная, выступает из подреберья на 7-7,5 см. Селезёнка у рёберного края. В ночь на 28.03. состояние ребёнка резко ухудшилось: периодически терял сознание, вскрикивал, появились тонические судороги и “печёночный” запах изо рта. Обнаружено размягчение и некоторое уменьшение размеров печени. Желтуха умеренно выражена. К вечеру этого дня ребёнок без сознания, слабо реагирует на инъекции, зрачки с вялой реакцией на свет, отмечаются пастозность и повторные клонико-тонические судороги. Печень ещё больше сократилась и пальпируется на 2 см ниже рёберного края. Билирубин общий - 150 мкмоль/л (конъюгированный - 70), АЛаТ - 2,2 мкмоль/л, протромб. индекс - 20%, HBsAg+ ; анти HВs+; анти HB_с IgM +; антиген дельта +; анти-дельта Ig M +, сулемовый титр-1,1.

Вопросы:

1. Поставьте развёрнутый диагноз.

2. Каков предположительный источник инфицирования?

3. Как должен наблюдаться и обследоваться ребёнок после переливания ему препаратов крови?

4. Какие клинические проявления и лабораторные показатели свидетельствовали о развитии фульминантной формы болезни?

5. Основные принципы патогенетической терапии тяжёлых и злокачественных форм вирусного гепатита В и коинфекции.