4. Ситуационные задачи для разбора на занятии Алгоритм решения задач

1. Прочитайте условие задачи.

2. Выделите синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Обозначьте круг дифференциальной диагностики.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

7. Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.

8. Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.

9. Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.

10. Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.

11. Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.

Клиническая задача

Больной Д., 2 года, с 19.09. обострение распространенной экземы. 20.09. подъем температуры до 40^оС; появились мелкие сгруппированные везикулы на местах расположения экземы (лицо, шея, верхняя часть груди) с быстрым переходом в пустулы.

В эпиданамнезе – находился в контакте с отцом, у которого за неделю до заболевания ребенка был herpes labialis. 24.09. госпитализирован в тяжелом состоянии.

На коже головы, шеи, верхней части туловища обширные поверхности мокнутий, с пузырями, толстыми корками желто-коричневого цвета. Увеличены лимфатические узлы – подчелюстные до 1 см, переднешейные до 1 см, заднешейные – цепочкой до 0,5-0,7 см, надключичные до 0,3-0,5 см, подмышечные до 2,5-3 см.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. У каких лиц развивается подобная клиника?

3. Какая наиболее частая локализация процесса?

4. Перечислить заболевания, с которыми требуется проведение дифференциальной диагностики.

5. Назначить лечение.

6. Профилактика.

Эталон

1. Герпетическая инфекция (первичная), герпетиформная экзема Капоши тяжелой степени тяжести. Пиодермия. Полиаденопатия.

2. Герпетическая инфекция наслаивается и осложняет течение хронических дерматозов, при которых имеются эрозивно-язвенные поражения кожи. В 90-95 % случаев герпетиформная экзема развивается у больных атопическим дерматитом. 5-10 % приходится на другие хронические дерматозы (себорейного дерматоза, болезни Дарье, доброкачественной семейной пузырчатки Гутеро-Хейли), при термических ожогах и т.д.

3. Наиболее частая локализация: лицо, шея, верхняя часть туловища, внутренние поверхности конечностей, локтевые, коленные сгибы.

4. Требуется дифференциальный диагноз с простым герпесом, опоясывающим герпесом, ветряной оспой, стафилококковыми и стрептококковыми импетиго.

5. Этиотропная терапия: ацикловир 5-10 мг/кг 3 раза в/в 5-7 дней. Иммуномодулирующая терапия виферон II 500 тыс. 2 раза 5-7 дней. При тяжелом течении – в/в иммуноглобулины 0,1-0,2 мг/кг № 3. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации в режиме нормогидратации при появлении признаков остроразвивающейся внутричерепной гипертензии - в режиме дегидратации. Антибиотики (с учетом наиболее частого наслоения стафилококковой и стрептококковой флоры) курсом 7-10 дней. Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, диазолин и т.д.), кетотифен. Наружное лечение – анилиновые краски; в стадии везикул – противовирусные мази и кремы; для облегчения отторжения очень плотных корок - протеолитические ферменты (трипсин 0,1-0,25 % растворы; «олазоль»; для улучшения эпителизации – мази или кремы с актовегином, солкосерилом.

6. В целях профилактики герпетической экземы необходимо исключить контакт детей страдающих атопическим дерматитом и другими дерматозами, с больными герпетической инфекцией.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Ребенок трех лет, физическое и нервно-психическое развитие соответствуют норме. Перенесенные заболевания: рахит 1 степени, ОРВИ, обструктивный бронхит - 1 раз. Заболел остро, вернувшись домой из детского сада. Температура повысилась до 39С, рвота, головная боль. Состояние ребенка продолжало ухудшаться, появилась сыпь. Родители доставили ребенка в больницу.

При поступлении состояние тяжелое, температура 39,5С, вялый, заторможенный, аппетит отсутствует, узкие зрачки с сохраненной реакцией на свет, отмечается увеличение лимфатических фолликулов на задней стенке глотки. Носовое дыхание затруднено. Периферический цианоз. На неизмененном фоне кожи лица, туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей - геморрагическая сыпь неправильной формы, различной величины, склонная к слиянию, в центре больших элементов видны участки некроза. При аускультации дыхание жесткое. Перкуторный звук ясный легочный. ЧД - 42 в 1. Тоны сердца глухие, тахикардия до 148 в 1, АД - 65/30 мм рт ст. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - второе межреберье, левая - 2 см наружи от среднеключичной линии, правая - правая парастернальная линия. Живот мягкий, безболезненный. Край печени на 1,5 см выступает из-за края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул был однократно, оформлен. Мочился последний раз 4 часа назад. Менингеальные симптомы отрицательные.

Осмотр окулиста - расширение вен сетчатки, кровоизлияния на глазном дне.

ОАК: Hb - 120г/л, эр. - 3,9х10¹²/л, цв.пок. - 0,8, лейк. - 15,5х10⁹/л, эоз. - 2%, п/я - 22%, с/я -53%, лимф. - 15%, мон. - 8%. СОЭ - 28 мм в час.

Методом "толстой капли" крови обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие симптомы подтверждают диагноз?

3. Какие исследования помогут в диагностике заболевания?

4. Дифференциальный диагноз.

5. Назначьте лечение.

6. Противоэпидемические мероприятия в детском саду.

Задача 2.

Мальчик П., 7 лет, поступил в больницу с диагнозом “экстрабуккальная скарлатина” на 2-й день болезни. За неделю до заболевания у мальчика появился “ячмень” на верхнем веке левого глаза. Заболевание началось остро, повысилась температура до 39С, на 2-й день болезни на теле появилась точечная сыпь. Верхнее веко левого глаза отёчно, кожа напряжена и гиперемирована.

При поступлении в больницу состояние мальчика средней степени тяжести. Жалобы на головную боль и боль в области левого глаза. На теле яркая точечная сыпь, сгущающаюся в естественных складках кожи. Слизистые ротоглотки с яркой разлитой гиперемией, язык сосочковый; верхнее веко левого глаза отечно, инфильтрировано. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД - 24 в 1. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 98 в 1. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Менингиальные знаки отрицательные.

Клинический анализ крови: Hb - 130г/л, эр. - 3,9х10¹²/л, цв.пок. - 0,8, лейк. - 20х10^9/л, эоз. - 0%, п/я - 10%, с/я -60%, лимф. - 27%, мон. - 3%. СОЭ - 30 мм в час.

В посеве из содержимого гнойника в области верхнего века левого глаза выделен Staph. aureus в чистой культуре. При бактериологическом обследовании в посеве слизи из носа и ротоглотки гемолитический стрептококк – не обнаружен, патогенный стафилококк - не найден.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Какое исследование следует провести для достоверного подтверждения диагноза?

3. Какие антибиотики следует выбрать для лечения инфекции?

4. Какой фактор, вырабатываемый возбудителем, вызывает подобную картину при данной инфекции?

5. Какие 2 варианта течения данной инфекции можно выделить?