3.Практическая работа

Цель: освоить методы обследования больных с экзантемами, лечения и профилактики.

1. Провести обследование больного с экзантемным заболеванием.

1. 1) Выявить жалобы на обильные выделения из носа, грубый кашель, светобоязнь, слезотечение в катаральный период заболевания, а также на высыпания в период разгара болезни.

2) При сборе анамнеза обратить внимание на постепенное начало заболевания, на контакт с больным с корью.

3) При осмотре больного обратить внимание на состояние больного, наличие и характер сыпи, окраску кожных покровов. Отметить изменения со стороны дыхательной системы (одышка, кашель, лающий, грубый, осиплость голоса, обильные серозные, слизисто-гнойные выделения из носа, слезотечение), со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, повышение артериального давления, приглушение сердечных тонов), со стороны лимфоузлов (увеличение и болезненность затылочных, шейных, подмышечных лимфоузлов). У новорожденных и детей первых месяцев жизни обратить внимание на стертость клинических проявлений, слабую выраженность катаральных явлений, субфебрилитет, необильную пят­нистую сыпь с укороченной этапностью и бледной кратковременной пигментацией.

4) При наблюдении за больным в динамике необходимо обращать внимание на появле­ние катарального периода, за которым следует период высыпаний, появление сыпи на 4-5 день болезни, ухудшение общего состояния больного с появлением сыпи. Появление геморрагических элементов при тяжелом течении кори. Обратить внимание на этапность высыпаний, появление пятен Филатова-Коплика.

5. При оценке тяжести необходимо учитывать выраженность симптомов интоксикации, выраженность высыпаний, появление осложнений.

6) При обосновании диагноза учитывать данные дополнительных методов исследования - общего анализа крови (в разгар заболевания: лейкопения, относительный лимфоцитоз, эозинопения; в период высыпаний: тромбоцитопения, появление плазматических клеток, ускоренная или нормальная СОЭ); общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия), серологические методы исследования.

II. 1) При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить не был ли ребенок в контакте с больным краснухой, уточнить сроки и место контакта.

2) При сборе анамнеза заболевания обратить внимание на начало заболевания, выражен­ность и течение симптомов, интоксикацию, время появления сыпи, ее локализацию и морфологию, длительность высыпаний. Подробно расспросить о динамике развития сим­птомов.

3) При осмотре больного охарактеризовать общее состояние и самочувствие больного. Окраску кожных покровов и слизистых. Наличие сыпи, определить характер элементов (пятно, папула), обилие высыпания, локализацию. Внимательно осмотреть видимые сли­зистые оболочки. Выявить изменения со стороны сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, органов дыхания, печени, почек.

4) При наблюдении за больным в динамике следует учесть степень выраженности и характер течения симптомов интоксикации, экзантемы и энантемы, состояние внутренних органов. Ежедневно отмечать состояние больного, характер сыпи. Своевременно выявлять осложнения краснухи (менингоэнцефалит, энцефалит, артрит, пневмонию и т.д.).

5) Дать оценку данным «рутинных методов», серологических и дополнительных инструментальных методов исследования.

6) При обосновании диагноза следует учитывать эпидемиологические данные, данные динамики клинических симптомов, сопутствующих заболеваний, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

7) При назначении лечения необходимо учитывать форму заболевания, тяжесть, наличие специфических или неспецифических осложнений, возраст больного, сопутствующую патологию.

III. Сбор анамнеза больного с энтеровирусной инфекцией должен быть проведен с особой тщательностью, учитывая многообразие клинических форм этой инфекции.

При сборе анамнеза необходимо уточнить эпидемическую обстановку, выяснить были ли в детском коллективе случаи заболеваний острыми респираторными инфекциями и их проявления. Требуется подробно выяснить, как начиналось данное заболевание, обращая внимание на высоту лихорадки, ее продолжительность, на максимальные цифры температуры, на степень выраженности симптомов общей интоксикации и, в том числе, рвоту. Надо прицельно спрашивать у родителей, не было ли сыпи у ребенка, болей в животе или жидкого стула.

При осмотре больного обратить внимание на общее состояние, высоту температуры, активность и подвижность ребенка, нет ли ограничения подвижности конечностей. Внимательно осмотреть кожные покровы и слизистые, выявляя наличие сыпи, склерита. Если у ребенка обнаружится сыпь, то требуется определить ее характер, локализацию и фон кожи.

Закончив поверхностный осмотр больного, переходите к осмотру по органам и системам, выявляя их патологические состояния. Исследуйте систему дыхания, обращая внимание на наличие одышки, кашля, симптомов дыхательной недостаточности, изменения функциональных данных, которые не характерны для энтеровирусной инфекции с синдромом эпидемической миалгии. При миалгии у пациента имеются приступообразные боли в груди, дыхание поверхностное без одышки и кашля.

Тщательно проверяйте наличие и характер воспалительных явлений в зеве (гиперемия, зернистость слизистой, везикулярные высыпания на дужках). Выявляйте болезненность при пальпации живота и размеры паренхиматозных органов. При болях в животе у больного тщательно проверяйте симптомы раздражения брюшины для исключения острой хирургической патологии.

Оценить характер и частоту стула у больного. При наличии частого жидкого стула определить содержание патологических примесей (слизь, зелень, кровь), проверить наличие колитического синдрома (болезненность и спазм сигмовидной кишки, податливость ануса, сфинктерит) для исключения кишечной инфекции бактериальной этиологии. При гастроэнтерите обращать внимание на отсутствие токсикоза и эксикоза, параллелизм развития других симптомов энтеровирусной инфекции.

Оцените состояние нервной системы и проверьте менингеальные симптомы. При наличии положительных менингеальных симптомов проведите спинномозговую пункцию с оценкой исследования ликвора.

При наблюдении за больным в динамике следует оценить характер температурной кривой, сочетание различных клинических симптомов, определяющих тяжесть заболевания с учетом возраста.

При обосновании диагноза учитывать данные дополнительных методов исследования: вирусологического (смывы из носоглотки и пробы фекалий), серологического (прирост типоспецифических противовирусных антител в парных сыворотках крови).

Оценивая данные лабораторных методов исследования, необходимо помнить о распространении среди населения вирусоносительства и наличии инапарантных форм, поэтому при решении вопроса о тяжести и течении заболевания основное значение должны иметь выраженность клинических симптомов, характер их сочетания, возраст больного и его преморбидный фон.

2. Результаты: должны быть представлены записи в тетрадях по представленному алгоритму обследования больного, выставлен диагноз.

3. Выводы: по результатам объективного осмотра должна быть проведена дифференциальная диагностика, назначено (дополнительное) лабораторное и инструментальное обследование, назначено лечение больному, определена тактика профилактических мероприятий.