Клиническая задача.
Вольная П., 56 лет, поступила в инфекционное отделение на 6-ой день болезни. Заболевание началось остро, когда после озноба температура тела повысилась до 38,5°С, появилась резкая разлитая головная боль, боли в мышцах и суставах. На 2-ой день болезни наблюдалась участковым терапевтом. Назначенное лечение улучшения не приносило. Больную беспокоили резкая головная боль, бессонница. Температура тела с 3-го дня держалась в пределах 39-40°С. На 6-ой день болезни при повторном осмотре врач обнаружил на коже живота, груди, и внутренних поверхностей предплечий обильную сыпь.
При поступлении в стационар - состояние тяжелое. Стонет от головной боли. Язык дрожит при высовывании. Пульс 120 уларов в минуту, ритмичный, среднего наполнения. АД 90/80 мм.рт.ст., дыхание учащено, 36 в мин. В легких рассеянные сухие хрипы, живот мягкий, безболезненный. На коже живота, груди, внутренней поверхности предплечий - обильная, полиморфная, розеолезно - петехиальная сыпь. Печень выступает на 3 см, селезенка - на 1 см из-под края реберной дуги. Менингеальные симптомы отрицательные.
На 7-ой день болезни у больной развилось резкое психомоторное возбуждение. Кричала, вскакивала с постели. Агрессивна, сопротивляется осмотру и манипуляциям. На вопросы отвечает не по существу, просьбы врача не выполняет. Зрительные галлюцинации (видела летящие автобусы, обнаженных людей). Пытается спрятаться при приближении к ней персонала. Отказывается от пищи.
Вопросы:
1. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
2. Назначьте необходимое обследование.
3. Укажите терапевтические мероприятия и их последовательность, дозы и методы введения лекарственных препаратов.
Эталон
1. Клинический диагноз: эпидемический сыпной тиф, тяжелое течение.
Обоснование диагноза:
Диагноз сыпного тифа выставлен на основании острого начала заболевания; высокой и длительной лихорадки, сопровождающейся сильной головной болью, сухостью слизистых, тахикардией и умеренной гипотонией. Характерная обильная, полиморфная, розеолезно- петехиальная сыпь появилась на 6-ой день болезни на коже груди, живота и внутренних поверхностях предплечий. Также у больной выявлялась гепато- спленомегалия. На 7-ой день болезни развился сыпнотифозный статус, сопровождающийся зрительными галлюцинациями. Развитие инфекционного делирия свидетельствует о тяжести состояния.
2. Диагностика. ОАК. ОАМ, рентгенография легких в двух проекциях (для исключения пневмонии}, ЭКГ.
Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование на 5-7 день болезни.
РПГА диагностический титр 1:1000, выявляются иммуноглобулины класса М; РСК - титр 1:160.
3. Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой. Для этого проводится реакций Видаля с брюшнотифозным диагностикумом, микроскопия толстой капли крови (для исключения малярии), бак. посев крови.
Лечение:
1. Постельный режим (Весь лихорадочный период + 2 дня нормальной температуры, с постепенным его расширением. Выписка на 10-12 день после нормализации температуры.)
2. Стол общий или №4 (щадящая молочно-растительная диета).
3. Этиотропная терапия: левомицетин по 0.5 г - 4 р/с (2г), или тетрациклин по 0.3-0,4 г - 4
р/с (1,2-1,6 г) Весь лихорадочный период + 4-5 дня нормальной температуры.
4. Патогенетическая терапия:
• Дезинтоксикация (гемодез 400 мл № 3, раствор глюкозы 5% - 200 - 400 мл. раствор хлорида натрия 0.89% 200-400 мл. Общий объем жидкости ограничиваем до 75% из за опасности развития отека головного мозга).
• Дегидратационная терапия. 20% маннитол 1,0 г на кг веса, 20% альбумин - 200 мл с целью профилактики отека мозга.
Снижение проницаемости ГЭБ и для профилактики развития инфекционно- токсического шока - преднизолон 1 -3 мг на кг. 5% р-р аскорбиновой кислоты - 5 - 10 мл.
Гипотермия головного мозга
Антиоксиданты: токоферол, аевит.
Кислородотерапия
6. Симптоматическая терапия
Лечение делириозного синдрома: седуксен 0.5% - 2 мл, дроперидол 0,25% - 2-5 мл.
Задачи для самостоятельного разбора на занятии
Задача 1.
Больной Я., 16 лет, поступил в инфекционную больницу из приёмника-распределителя, в который был доставлен с вокзала. В приемном покое проведена полная санитарная обработка.
Предъявляет жалобы на слабость, выраженную головную боль, боли в мышцах и суставах, температура тела 38,90С. Данная симптоматика сохраняется в течение двух дней. На пятый день болезни температура тела опустилась до субфебрильных цифр, появились боли в области сердца ноющего характера, обильные высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей.
Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы сухие, горячие, склеры инъецированы, энантема на переходной складке конъюнктив. На коже груди, спины, живота, верхних и нижних конечностей обильная розеолезно-петехиальная сыпь. Положительный симптом «жгута» и «щипка». Ладони желтушны. В ротоглотке незначительная гиперемия слизистой, язык сухой, обложен коричневатым налетом, дрожит при высовывании. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: левая граница сердца на 1 см левее левой среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, аритмичны, пульс – 145 ударов в минуту, АД – 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Край печени по правой среднеключичной линии на 4 см выступает из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, болезненный при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Стула не было, диурез снижен.
ЭКГ: вольтаж снижен, горизонтальное положение электрической оси сердца, синусовая аритмия 135-145 в минуту, единичные предсердные и желудочковые экстрасистолы, отрицательный сегмент ST и зубец Т.
Вопросы:
Предварительный диагноз? Его обоснование.
Какими специфическими методами можно подтвердить диагноз?
Какие изменения вы ожидаете увидеть в лабораторных анализах.
Назначьте лечение данному пациенту.
Какое осложнение вы предполагаете. Его патогенез?
Какие ещё осложнения могут быть при данной болезни.
Критерии выписки из стационара
Распишите сроки наблюдения за контактными.
Предполагаемый путь заражения.
Чем вы объясните желтушность ладоней?
Задача 2.
Больная К., 78 лет, поступила в инфекционную больницу 12.01 с жалобами на повышение температуры тела до 38,5С, головную боль, слабость, снижение аппетита. Заболела остро 09.01, после сильного переохлаждения. Лечилась дома самостоятельно, принимала жаропонижающие препараты без значительного эффекта. Сегодня утром заметила на груди и верхних конечностях сыпь. Вызвала бригаду скорой помощи, госпитализирована в инфекционную больницу.
Из анамнеза: в течение жизни болела сальмонеллезом, желтухой, сыпным тифом. Страдает гипертонической болезнью. Живет в частном доме с дочерью и её семьёй.
Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы сухие, горячие, склеры инъецированы, на коже верхних конечностей, груди и спине розеолезно-петехиальная сыпь. Менингиальной симптоматики нет. В ротоглотке гиперемии нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык сухой, обложен коричневатым налетом, при высовывании дрожит. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс – 92, удовлетворительных качеств, АД – 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени на 2 см. выступает из-под края реберной дуги, чувствительный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул один раз в день оформленный. Диурез достаточный.
В ОАК: Hb - 134 г/л, эр. - 3,6*1012/л, лейк. - 9,2*109/л, ПЯ - 9%, СЯ - 40%, эоз. - 5%, лим. - 37%, мон. - 9%, СОЭ - 18 мм/ч.
ОАМ: соломенная, прозрачная, уд.вес - 1015, белок - 0,033 г/л, глюкоза - не обнаружено, лейкоциты 1-2 в п/зр, эр. 0-1 в п/зр.
Вопросы:
Какой диагноз вы предполагаете. Обоснуйте его.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный
диагноз?
Оцените данные лабораторных анализов.
Какими методами можно подтвердить диагноз.
Объясните, почему возможно развитие данного заболевания?
Расскажите эпидемиологические, клинические и лабораторные
особенности данной инфекции.
Какие осложнения возможны при этом заболевании.
Назначьте лечение.
Критерии выписки из стационара
Является ли больная источником инфекции и необходимо ли наблюдение за контактными?