Клиническая задача
Больная А, 40 лет, доярка, обратилась к врачу с жалобами на повышение температуры до 39°С по вечерам, в течение недели, проливной пот по ночам, боли в пояснице. В течение дня чувствует себя хорошо. Участковый врач с диагнозом пневмония? госпитализировал больную.
При поступлении в приёмном покое: состояние средней степени тяжести, температура 37,8°С. Зев спокоен. Имеется увеличение лимфоузлов по всем группам. Кожа чистая, без сыпи. При пальпации отмечается болезненность в пояснично-крестцовом соединении. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 120 ударов в минуту. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Живот мягкий, б/б при пальпации. Печень увеличена на 2 см, селезёнка на 1 см. Стул, диурез в норме.
Из анамнеза выяснено, что больная за пределы области не выезжала много лет, работает пригородном совхозе, дояркой. Убирает помещение, ухаживает за животными, помогает ветеринару. Дома все здоровы. Из перенесённых в прошлом году заболеваний: ОРЗ, ангина, вирусный гепатит А. Страдает язвенной болезнью желудка.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Дифференциальный диагноз.
4. План обследования больного.
5. План лечения.
Эталон
1. Клинический диагноз: острый бруцеллёз, средней степени тяжести.
2. Обоснование диагноза: острое начало заболевания, жалобы на повышение температуры тела до фебрилъных цифр, повышенную потливость, боли в пояснице: данные эпиданамнеза, указывающие на возможный контакт с больными животными; объективный осмотр - состояние средней степени тяжести, полилимфаденопатия, болезненность в пояснично-крестцовом соединении, гепатоспленомегалия.
3. Дифференциальный диагноз: с брюшным тифом, сыпным тифом, сепсисом, иерсиниозом, обострением поясничного остеохондроза.
4. План обследования больного: ОАК, ОАМ, рентгенография лёгких в 2 проекциях, ЭКГ, б/х анализ крови (креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин, общий белок), исключение заболеваний, протекающих с высокой и длительной лихорадкой: реакция Видаля с брюшнотифозным диагностикумом, микроскопия толстой капли крови. РСК с риккетсиями Провачека, кровь на стерильность. Серологические реакции: реакция Райта, реакция Хеддельсона, Проба Бюрне, ПЦР, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенологическое обследование пояснично-крестцовых сочленений.
5. Лечение. Стол №15 (щадящая диета). Режим 2.
Тетрациклин 0,5 через б часов (или доксициклин 0,1 г в сутки) 3-6 недель, в течении
первых 2 недель тетрациклин сочетают с введением стрептомицина 1,0 в/м через 12 часов.
Дезинтоксикация: гемодез 400 мл №3, р-р глюкозы 5%-200-400 мл, р-р хлорида натрия 0,89% 200-400 мл.
НПВС. Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил. цетрин).
Иммуномодуляторы (нуклеинат натрия, метилурацил по 0,5 г 4 раза в день).
Антиоксиданты: токоферол, аевит.
Задачи для самостоятельного разбора на занятии
Задача 1.
Больная В., 50 лет, доярка, обратилась к врачу с жалобами на боль в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность, снижение чувствительности, «ползание мурашек» в кистях.
Считает себя больной около 2 лет, когда стала беспокоить боль в суставах, временами повышалась температура до 37,3°С-37,5°С. Амбулаторно был выставлен диагноз: ревматоидный полиартрит. Лечилась диклофенаком с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило месяц назад, когда усилились слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило больную вновь обратиться к врачу.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, кожа кистей бледная, влажная, поверхностная чувствительность снижена. Полимикролимфаденит, лимфатические узлы плотноваты, безболезненны, не спаяны между собой. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются плотноватые образования величиной до фасоли. Левый плечевой, правый коленный и голеностопный суставы увеличены в объеме, контуры их сглажены, движения в них ограничены и болезненны. Печень и селезенка не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 76 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Отмечается болезненность в местах выхода поясничных корешков. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Менингеальные симптомы отрицательные.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Обоснование диагноза.
Особенности этиологии возбудителя данной инфекции.
Перечислите источники и механизмы передачи.
Клиническая классификация заболевания.
Могут ли поражаться другие органы при этом заболевании?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
План обследования.
Лечение.
Профилактические мероприятия.
Задача 2.
Больной П., 45 лет, ветеринар. В течение 4-х дней отмечал повышенную утомляемость, головную боль, слабость, недомогание. На 5-6 день отмечает повышение температуры до 37,80С, а к вечеру температура повысилась до 390С, сопровождалась ознобами и проливным потом. В течение дня чувствует себя хорошо. С данными жалобами на 9 день заболевания обратился к участковому врачу, с диагнозом «пневмония» был госпитализирован.
Эпиданамнез: за пределы области в течение 10 лет не выезжал. Работает в колхозе ветеринаром. Дома все здоровы.
При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура тела 37,70С. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. При осмотре ротоглотки слизистые бледно-розовые, чистые, миндалины не увеличены. Пальпируются увеличенные шейные и подмышечные лимфоузлы, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. В легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 110 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, пальпируется нижний полюс селезенки. Моча светлая, диурез адекватный. Стул оформленный.
Вопросы:
Какое заболевание можно заподозрить у пациента?
Обоснование диагноза.
Этиология данного заболевания.
Возможные пути передачи.
Какие системы чаще поражаются при данном заболевании?
Классификация болезни.
Дифференциальный диагноз.
Назначьте план обследования.
Какие препараты можно использовать в лечении данного больного?
Методы специфической и неспецифической профилактики.