3. Практическая работа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ

1. Внимательно ознакомиться с медицинской документацией, регламентирующей тактику при выявлении случая ООИ.

2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на начало заболевания, наличие контакта с больными людьми или животными, наличие профилактических прививок, выездной анамнез.

3. При осмотре предполагаемого больного определить характерные признаки заболевания. Осмотреть ротоглотку, пропальпировать лимфоузлы, проверить менингеальные симптомы, координационные пробы, аускультацию легких, пальпацию и перкуссию печени и селезенки, кишечника.

4. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ), микробиологические, бактериологические и серологические методы исследования, ЭКГ.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии. Алгоритм решения задач

1. Прочитайте условие задачи.

2. Выделите синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Обозначьте круг дифференциальной диагностики.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

7. Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.

8. Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.

9. Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.

10. Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.

11. Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.

Клиническая задача

К больному В., 58 лет, вызван врач скорой помощи, который застал пациента в крайне тяжелом состоянии. При разговоре с родственниками установлено, что больной безработный, злоупотребляет алкоголем. Заболел остро 3 августа утром среди полного здоровья: появилось урчание в животе, слабость, через 3 часа от начала болезни появились периодические судороги в конечностях. Температура тела не повышалась, озноба, жара не было, на боли в животе не жаловался. Голос стал афоничным, появились генерализованные судороги и больной потерял сознание.

Из эпиданамнеза установлено, что пациент накануне ходил на рыбалку и пил воду из реки.

При осмотре: состояние крайне тяжелое, без сознания. Кожные покровы холодные на ощупь, покрыты липким потом, диффузный цианоз. Температура тела 35,4°С. Язык сухой, покрытый коричневым налётом, слизистые сухие. Глазные яблоки запавшие, с темными кругами вокруг, черты лица заострившиеся. Тургор кожи резко снижен, симптом «руки прачки». Периодически возникают тонические судороги конечностей. Нитевидный пульс 180/мин, АД не определяется, дыхание типа Куссмауля. Живот вздут, при пальпации определяется шум плеска. Диурез отсутствует.

При транспортировке больного – клиническая смерть. Реанимационные мероприятия без эффекта.

На вскрытии обнаружены раздутые петли кишечника, содержащие большое количество мутной жидкости, выступающая кровь при разрезе тканей имеет дегтеобразную консистенцию, напоминая «смородиновое желе».

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Обоснование диагноза.

3. Какова причина смерти?

4. Как Вы думаете, почему развилась данная форма инфекции?

5. Характеристика возбудителя.

6. Расскажите об эпидемиологии данного заболевания.

7. Классификация данной инфекции.

8. Перечислите методы специфической диагностики.

9. Профилактика.

Эталон

1. Сухая холера, гиповолемический шок.

2. Диагноз поставлен на основании данных эпиданамнеза: употребление воды из реки; острого начала заболевания, отсутствие рвоты и диареи, очень быстрое развитие ГВШ с летальным исходом, больной злоупотребляет алкоголем (иммунодефицит, снижение кислотности жел. сока)

3. Причиной смерти является развитие гиповолемического шока с развитием сердечно-сосудистой недостаточности.

4. данная форма инфекции развивается у ослабленных лиц с иммунодефицитами.

5. Этиология: возбудитель – Vibrio cholera представлен двумя биоварами серогруппы О1 - V. Сholerae, El-Tor и О139 (Бенгал). Небольшие изогнутые палочки с полярно расположенными жгутиками, высокая подвижность, спор и капсул не образуют, грамм (-). Есть термостабильный липопротеиновый комплекс, связанный с клеточной мембраной, имеет свойства эндотоксина и термолабильный экзотоксин (холероген), фактор проницаемости и другие ферменты. Выделяют Н-антиген (жгутиковый) и О-антиген (соматический), по О-антигену делят на серогруппы. Возбудидели холеры принадлежат серогруппе О1, представители других серогрупп могут быть возбудителями гастроэнтеритов. Внутри О1-подгруппы различают А, В, С типы О-антигена, по комбинации которых выделяют 3 серовара: Ogawa, Inaba, Hikojima. Устойчивы во влажной среде, водоемах, особенно в морской воде.

6. Эпидемиология: антропоноз, источник – больной и носитель. Механизм фекально-оральный, пути водный, пищевой и контактно-бытовой. Повышение заболеваемости в летне-осенний период, восприимчивость высокая, особенно подвержены люди со сниженной кислотностью желудочного сока. Иммунитет стойкий видоспецифический антитоксический.

7. Классификация:

1. Типичные формы: А) дегидратация 1 степени; Б) дегидратация 2 степени; В) дегидратация 3 степени; Г) дегидратация 4 степени

2. Атипичные формы: А) молниеносная; Б) стертая; В) сухая

8. Бактериологическое исследование фекалий и рвотных масс, экспресс-методы (иммунофлюоресценция), серологические реакции.

9. Профилактика: комплекс мероприятий по охране источников водоснабжения, контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях пищевой и молочной промышленности, объектах торговли, общественного питания, бактериологический контроль за лицами, работающими в сфере общественного питания, персоналом детских и лечебных учреждений и других декретированных лиц. Противоэпидемические мероприятия в очаге: карантин на 5 дней, обследование всех контактных (+1 кратный бак.посев кала), контактные с дисфункцией кишечника госпитализируются, текущая и заключительная дезинфекция.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больная С., 42 года, жительница села, поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии. Отмечаются выраженные режущие боли в животе, рвота с кровью, частый жидкий стул с примесью крови.

Заболела внезапно 2 дня назад, с потрясающего озноба, температуры до 41^оС. Далее присоединилась рвота с кровью, жидкий стул появился на 2-й день болезни.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы серого цвета, тургор снижен. В ротоглотке – без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Пульс – 120 уд. в мин., АД – 80/60 мм рт.ст. Пальпация живота резко болезненна. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул частый, жидкий, много крови. Диурез несколько снижен.

Из анамнеза: больная несколько дней назад зарезала корову, которая в последние дни стала плохо есть, и больная решила сдать ее на мясо. Часть говядины больная оставила себе и два дня назад приготовила мясное рагу. В селе, со слов родственников, недавно был падеж скота, анализов не делали, трупы животных закопали позади фермы.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие формы заболевания вы знаете?

4. Перечислите основные свойства возбудителя.

5. Дифференциальная диагностика.

6. Лабораторная диагностика.

7. Лечение.

8. Перечислите возможные осложнения.

9. Прогноз при данной форме заболевания?

10. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге.

Задача 2.

Больной Ш., 54 лет, поступил в инфекционную больницу на 5-ый день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 40,9⁰С, выраженную головную боль, неадекватное поведение.

Заболел остро с повышения температуры тела, слабости, боли в мышцах и суставах. Лечился дома самостоятельно, принимал антигриппин, ампициллин, но без улучшения. Затем больной стал агрессивен, бегал по комнате, прятался от родственников, кричал, что «кругом чудовища». Бригадой скорой помощи делирий купирован, пациент доставлен в инфекционную больницу.

Из анамнеза выяснено, что две недели назад пациент возвратился из командировки, где были плохие санитарно-гигиенические условия.

Из анамнеза жизни выяснено, что пациент страдает ишемической болезнью сердца.

Объективно на момент поступления: состояние тяжелое, кожные покровы сухие, горячие. На коже туловища, нижних и верхних конечностей обильная розеолезно - петехиальная сыпь. Положительный симптом «жгута» и «щипка». В ротоглотке гиперемия задней стенки, периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык сухой, обложен коричневатым налетом, при высовывании отклоняется влево. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс – 102 ударов в минуту, АД – 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Край печени на 4 см выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии, болезненный при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Диурез достаточный.

Больному было назначено лечение. Состояние его улучшилось, через неделю температура снизилась до субфебрильных цифр. Пациент нарушил постельный режим, стал курить, ходить по коридору. Внезапно он почувствовал резкую сжимающую боль за грудиной, чувство нехватки воздуха, страх смерти. Больной бледен, испуган, холодный липкий пот. Тоны сердца приглушены, пульс = ЧСС = 120 в мин. АД – 100/60 мм. рт. ст.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Какой путь заражения вы предполагаете?

3. Какими препаратами врач скорой помощи купировал психомоторное возбуждение. Как это состояние называется при данной инфекции?

4. Какое осложнение развилось у пациента. Как вы патогенетически обоснуете его возникновение.

5. Какое обследование необходимо пациенту?

6. Какими специфическими методами вы подтвердите основной диагноз?

7. Назначьте лечение на момент поступления (до развития осложнения).

8. Как вы подтвердите развившееся осложнение (методы диагностики), можно ли было его предотвратить?

9. Неотложная терапия развившегося осложнения.

10. Критерии выписки из стационара.