4. Ситуационные задачи для разбора на занятии. Алгоритм решения задач

1. Прочитайте условие задачи.

2. Выделите синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Обозначьте круг дифференциальной диагностики.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

7. Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.

8. Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.

9. Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.

10. Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.

11. Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.

Клиническая задача

Мальчик 15 лет. Болен с 20.09. - повышение температуры тела до фебрильных цифр, рвота 1 раз, боли в животе, жидкий стул 5 раз, сыпь на коже. В ЦРБ находился с 20.09. по 25.09.09. - без положительной динамики: все дни температура до 38⁰-39⁰ С, держалась сыпь, 23.09. появилась желтуха. Переведен в инфекционный стационар 25.09. В объективном статусе при переводе: температура 38,3⁰С инъекция склер, кожа желтушная, иктеричность склер, кожный зуд, сыпь ярко-розовая, мелко-пятнистая по всему кожному покрову, гиперемия слизистых ротоглотки, лимфоаденопатия шейных и подчелюстных л/у, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке, ЧСС 112/мин., АД 105/65 мм рт.ст., дыхание везикулярное, ЧД 22/мин., живот мягкий, печень + 7 см, селезенка не увеличена, отеки стоп, голеней и кистей, пастозность лица. Стул жидкой кашицеобразной консистенции со слизью.

УЗИ органов брюшной полости и почек - печень увеличена в размерах, правая доля 112 мм, левая 63 мм, повышенной эхогенности, однородная. Воротная вена не изменена, селезенка не увеличена, однородна, свободной жидкости в брюшной полости нет. Почки нормальных размеров, дифференцированы, контур четкий, ЧЛС не расширена.

26.09. в копрограмме - консистенция жидкая, слизь - значительно, лейкоциты 13-14 в п/зр., эритроциты 20-25 в п/зр.

Биохимический анализ крови от 25.09. - АСТ 92,7 Ед/л, АЛТ 57,8 Ед/л, билирубин 60 мкмоль/л (прямой – 48мкмоль/л), мочевина 1,5 ммоль/л, креатинин 53,4 мкмоль/л, протромбин 62,1 %, общий белок 52 г/л, альбумин 25,2 г/л, ЩФ1827,4 ЕД/л, ГГТП 515,5 ЕД/л.

ОАК от 25.09. Er - 3,57×10¹²/л, ЦП 0,82, Hb - 98 г/л, Rt - 15 ‰, L - 21,4×10⁹/л, миелоциты - 1, метамиелоциты - 1, п - 17, с - 64, э - 9, л - 5, м - 3, СОЭ 30 мм/ч, пойкилоцитоз, анизоцитоз, гипохромия.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Поставить предварительный диагноз.

3. Назначить обследование для подтверждения диагноза.

4. Какова причина отеков?

5. Тактика лечения.

6. Критерии выписки из стационара.

7. Специфическая профилактика.

Эталон

1. Синдромы: длительная интоксикация, диарея (энтероколит), гепатит желтушный (гепатомегалия, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, синдром цитолиза, холестатический синдром, гепато-депрессивный синдром, диффузные изменения печени по данным УЗИ), экзантема (мелкопятнистая сыпь), отечный синдром, гематологические изменения (лейкоцитоз за счет нейтрофилеза со сдвигом влево, гипохромия, анемия).

2. Кишечный иерсиниоз, генерализованная форма (энтероколитит, желтушный гепатит, экзантема), тяжелой степени тяжести.

3. Посев крови и кала на иерсинии, серологические исследования (РНГА, ИФА, иммунный блот), ПЦР кала.

4. Отеки связаны с гипопротеинемией, вследствие поражения печени и нарушения ее белково-синтетической функции.

5. Стол 4-а, инфузионная терапия с дезинтаксикационной и заместительной целью со скоростью введения жидкости в режиме нормогидратации. Объем инфузионной терапии 20 мл/кг. Соотношение натрий – содержащих препаратов к глюкозе 1:1, с заместительной целью показано введение альбумина. Антибактериальная терапия (препараты выбора: аминогликозиды, цефалоспорины III-IV генерации, защищенные аминопенициллины, при необходимости – фторхинолоны). Энтеросорбенты (смекта, энтеродез, энтеросгель), гепатопротекторы (эссенциале, рибоксин), пробиотики на основе лактобактерий.

6. Критерием выписки является клиническо - лабораторное выздоровление.

7. Специфической профилактики иерсиниоза нет.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больной А., 69 лет, заболел постепенно с повышения температуры тела до 37,5°С, появления головной боли, слабости. В последующие дни температура к вечеру повышалась до фебрильных цифр, сохранялась головная боль, ухудшился сон и аппетит. На 10-й день болезни вызванный участковый терапевт заметил на коже сыпь и выяснил, что больной в прошлом болел сыпным тифом. С диагнозом "болезнь Брилля" больной госпитализирован.

Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За 1,5 недели до заболевания был на загородном садовом участке, пил некипяченую воду из ручья.

В приемном покое: состояние средней степени тяжести, температура тела - 38,7°С. Больной вялый и адинамичный. Кожные покровы бледные, сухие. Язык гус­то обложен коричневатым налетом. На коже живота и нижней боковой поверхности груди единичные розеолы. Пульс ритмичный, 76 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 100/70 мм рт. ст. Живот несколько вздут, чувствительный при пальпации в правой подвздошной области, симптом Падалки (+). Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, перкуторные размеры селезенки 13х9 см.

Больной постельный режим не соблюдал, ходил по палате. На 12-й день болезни жалуется на выраженную слабость, сердцебиение. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов. Температура тела 36,8⁰С, холодный липкий пот. ЧСС 120 в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Живот подвздут, безболезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Взят ОАК: Эр – 2,8*10¹²/л, Нв – 80 г/л, лей - 5,6*10⁹/л, ПЯ - 23%, СЯ - 40%, эоз - 0%, лим - 35%, мон - 2%, СОЭ -15 мм/ч.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Обоснование диагноза.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. План обследования больного?

5. Лечение: препараты, длительность их применения?

6. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов.

7. Расскажите об этиологии данного заболевания.

8. Перечислите патогенетические стадии заболевания и этапы патоморфологических изменений в месте входных ворот.

9. Какие изменения со стороны ЦНС возможны при данном заболевании.

10. Опишите сыпь при данной инфекции.

Задача 2.

Больной А., 25 лет. Заболевание началось постепенно с повышения температуры до 37,5°С, головной боли, снижения аппетита. В последующие дни температура по утрам - субфебрильная, вечером - выше 38°С, сохранялась головная боль, ухудшился сон, появилась вялость. Принимал аспирин без эффекта. На 8-й день болезни вызванный участковый терапевт заметил на коже сыпь и с диагнозом: "ОРЗ, аллергическая сыпь" направил больного в инфекционный стационар.

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За 2 недели до заболевания гостил у родственников в деревне, пил некипяченое молоко, приобретенное у соседки.

В приемном покое: состояние средней тяжести, температура тела 38,7°С. Больной вялый и адинамичный. Кожные покровы бледные. На животе - 4 розеолы. Язык сухой, увеличен в размерах, гус­то обложен сероватым налетом, края и кончик - чистые. Слизистые ротоглотки умеренно гиперемированы, налетов на миндалинах нет. Пульс ритмичный, 74 удара в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 105/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, выслушиваются единичные сухие хрипы, притупления перкуторного тона не определяется. Живот несколь­ко вздут, умеренно чувствителен и урчит при пальпации в правой подвздошной области, симптом Падалки (+). Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, пальпируется нижний полюс селезенки.

На 17-й день болезни больной предъявлял жалобы на умеренные боли в животе, резкую слабость. Вызван на консуль­тацию хирург.

При осмотре: состояние больного тяжелое, заторможен, бледный, температура тела 39,8°С. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной облас­ти, здесь же - локальное мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Стула не было в течение 3 дней. Больной оставлен в отделении. К вечеру состояние резко ухудшилось, температура тела 40°С, боли в животе усилились, появились отчетливый положительный симптом Щёткина-Блюмберга, выраженная мышечная защита.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Обоснование диагноза.

3. Дифференциальный диагноз?

4. План обследования больного?

5. Какие изменения со стороны ОАК характерны для данного заболевания?

6. Перечислите специфические осложнения, возможные при данной инфекции, и особенности их течения.

7. Лечение: препараты, длительность их применения?

8. Тактика дальнейшего ведения больного.

9. Правила выписки из стационара.

10. Противоэпидемические мероприятия в очаге?