Клиническая задача

Девочка 14 лет. Дата присасывания клеща в шею справа 28.05., дата удаления клеща 28.05., клещ не обследован. Постэкспозиционная профилактика не проводилась.

Заболела 14.06. - температура фебрильная по 20.06. включительно, головная боль с рвотой 18.06.

Поступила в стационар 18.06. В объективном статусе: воспалительных изменений в месте присасывания клеща нет, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, слизистые ротоглотки умеренно гиперемированны, без налетов; увеличенный лимфатический узел задне-шейной группы справа до 1,5 см, б/б; тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 54/мин., печень и селезенка не увеличены; ригидность затылочных мышц 2 п.п., очаговых симптомов нет.

Ликвор 19.06. - бесцветный, прозрачный, цитоз 71 × 10⁶ /л (45% нейтрофилов, 55 % лимфоцитов), белок 0,373 г/л, сахар 2,19 ммоль/л, хлориды 114,4 ммоль/л

ЭКГ от 20.06.11. - ритм синусовый, ЧСС 55-60/мин., вертикальное положение эл/оси, вольтаж в норме, укорочение интервала PQ.

ОАК - Er - 4,62×10¹²/л, Hb - 147 г/л, ЦП - 0,95, тромбоциты 390 × 10⁹/л, L - 11× 10⁹/л, п - 3, с - 80, э - 0, л - 11, м - 6, СОЭ 5 мм/ч.

ИФА I к ВКЭ от 20.06.- IgM - (+), IgG - (+), НРИФ 21.06. - титр антител к боррелиям 1:40.

Биохимический анализ крови 19.06. - КФК 561,1 ЕД/л, ЛДГ 817 ЕД/л, АсТ 42,7

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Поставить диагноз.

3. Какая профилактика должна была быть проведена после присасывания клеща?

4. На какие инфекции должен быть обследован клещ?

5. Тактика лечения.

6. Специфическая профилактика клещевого боррелиоза.

7. Специфическая профилактика клещевого энцефалита. Эталон

1. Синдромы: интоксикации, остро развившаяся внутричерепная гипертензия, ликворные изменения серозного характера, вегетативные изменения (гиперемия лица и ротоглотки, гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер), региональный лимфаденит, миокардит (нарушение ритма сердца по типу умеренной брадикардии, увеличение активности КФК, ЛДГ, АсТ), отсутствие гемодинамических нарушений, наличие антител к ВКЭ и боррелиям.

2. Микст-инфекция средней степени: клещевой энцефалит менингеальная форма; болезнь Лайма безэритемная диссеминированная форма, подострый миокардит с нарушением ритма сердца по типу синусовой брадикардии, НК_0.

3. При отсутствии обследования клеща - п/клещевой иммуноглобулин 0,1 мл/кг однократно в первые 3-4 дня, в более поздние сроки – индукторы эндогенных интерферонов (анаферон, циклоферон, иодантипирин). Профилактика антибиотиками (группы аминопенициллинов, макролидов или цефалоспоринов) клещевого боррелиоза.

4. При обследовании клеща, следует учитывать способность клещом переносить вирус клещевого энцефалита, боррелии, эрлихии, риккетсии.

5. Тактика лечения предусматривает лечение по клещевому энцефалиту и по боррелиозу Инфузионная терапия в режиме дегидратации, специфический иммуноглобулин с

титром антител к ВКЭ (1:160 - 1:320) 0,1 мл/кг×2/сутки до нормализации температуры, реаферон 1 млн ЕД×1/сутки в/м № 10, цефтриаксон 4,0/сутки в/в не менее 14 дней, дексаметазон 0,5 мг/кг/сутки 1-2 дня в/в, дегидратация, сосудистые препараты,

ноотропы, витамины группы В.

6. Сецифической профилактики клещевого боррелиоза нет.

7. Специфическая профилактика клещевого энцефалита проводится инактивированными вакцинами: Энцевир (Томск), Сухой концентрированной (Москва), FSME-IMMUN-INJECT (Австрия), Энцепур (Германия). Курс вакцинации – 2 инъекции с интервалом 5-7 (Российские вакцины) и 1-3 месяца (зарубежные вакцины). Первая ревакцинация через год, далее каждые 3 года.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больной С., 42 года, пастух, поступил в инфекционное отделение с предварительным диагнозом "клещевой боррелиоз". Жалуется на слабость, повышение температуры тела до 39С, боли в суставах.

Из анамнеза болезни: заболел остро 10 дней назад, когда поднялась температура до 38^оС, отмечалась слабость, недомогание, на следующий день появились боли в коленных суставах. Больному было трудно ходить из-за боли. После обращения к врачу направлен на госпитализацию в инфекционную больницу.

Эпид.анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, живет в частном доме в деревне, 2 недели назад удалил самостоятельно присосавшегося клеща. Данные о прививках отсутствуют.

При объективном обследовании: состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы гиперемированы, на груди и животе пятнисто-папулезная сыпь. В правой подмышечной области - язва, покрытая темной коркой, окруженная участком гиперемии диаметром 40 мм; болезненная при пальпации. Подмышечные лимфатические узлы увеличены до 2 см., слегка болезненны, эластичной консистенции и не спаяны с окружающей тканью. В ротоглотке гиперемии нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 56 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезнення. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. Коленные суставы болезненные при пальпации.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифф.диагноз?

3. Какие изменения в общем анализе крови вы ожидаете увидеть?.

4. Какими специфическими методами можно подтвердить диагноз?

5. Кто является резервуаром инфекции?

6. Какими путями можно заразиться этой инфекцией?

7. Является ли это заболевание природно-очаговым для Кировской области?

8. Какие осложнения могут развиться у данного пациента?

9. Какое лечение вы назначите?

10. Профилактика данной инфекции.

Задача 2.

Больной К., 25 лет, рабочий лесхоза. Поступил 24 мая на 3-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 38,9С, головные боли в лобно-височных отделах, рвоту, не приносящую облегчения, боли в мышцах спины, снижение силы в правой руке.

Из анамнеза болезни: заболел остро 21 мая. Поднялась температура тела, появилась головная боль, тошнота, слабость, особенно в ногах. На следующий день – состояние ухудшилось, появилась рвота. Из-за слабости ног не мог вставать с постели. Беспокоили очень сильные головные боли, жар. Лечился дома без значительного эффекта.

Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, был факт присасывания клеща 29 апреля в левую руку, удалил самостоятельно, профилактика не проводилась, от клещевого энцефалита не привит.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Сознание ясное, но больной вялый. Лицо гиперемировано. Температура тела 38,2⁰С. В ротоглотке незначительная гиперемия задней стенки, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, Пульс 86 ударов в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.

Неврологический статус: равномерный мидриаз (моторика глаз не нарушена). Объем активных движений в конечностях полный, но сила их в правой руке, особенно в кисти, значительно снижена (3 балла). Общая гипотония мускулатуры. Брюшные рефлексы утрачены. Симптомы Бабинского и Оппенгейма положительные справа. Ригидность шеи на 2 поперечных пальца. Симптом Кернига 160⁰.

ОАК: лейкоц. – 11,6х10⁹/л, э – 1%, п – 2%, с – 76%, л – 18%, м – 2%, СОЭ – 25 мм/ч.

Ликвор: прозрачный, бесцветный. Давление 230 мм вод. ст. Цитоз 416 кл в 1 мкл (лимфоциты – 92%, нейтрофилы – 8%). Белок – 0,66 г/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

2. Переносчиком каких инфекций может быть клещ?

3. Этиология и патогенез данного заболевания.

4. Расскажите классификацию данной нозологии.

5. Охарактеризуйте показатели ликвора, ОАК.

6. Какие дополнительные лабораторные методы вам необходимы? Что вы ожидаете в них увидеть?

7. Назначьте лечение данному пациенту.

8. Какие исходы заболевания можно ожидать?

9. Какое диспансерное наблюдение необходимо больному?

10. Какую профилактику нужно было провести после факта присасывания

клеща?