Клиническая задача

Больной К., 30 лет, в сентябре во время отдыха разделывал тушку ондатры. Через 4 дня внезапно повысилась температура до 39-40С, появилась головная боль, озноб, боль в мышцах всего тела, слабость, потливость, боли в горле. Насморка и чихания нет. На 3-й день болезни боли в горле усилились, отметил значительную болезненность в подчелюстной области, а позднее 2 плотных подвижных образования величиной с куриное яйцо. Кожа над опухолью не изменена. Через 3 недели от начала болезни кожа стала красной, отечной и появился гной молочно белого цвета, без запаха, напоминающей сливки. Температура тела была высокой в течение 8 дней, а затем субфебрильной. В ротоглотке - миндалины увеличены до 2 ст. гиперемированы, налеты на миндалинах белого цвета, отека нет, язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка и печень увеличены. Пульс 82 уд.в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Гипотония, тоны сердца приглушены. В легких без патологии.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз

2. План обследования и лечения больного

Эталон

1. Диагноз: Туляремия, ангинозно- бубонная форма, средней тяжести

2. ОАК, ОАМ. рентгенография легких в двух проекциях (для исключения пневмонии), ЭКГ, осмотр ЛОР - врача. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование на 5-7 день болезни. Необходимо исключить заболевания, протекающие с тонзиллитом. Для этого проводится реакций Вассермана, микроскопия мазка из зева и миндалин на ВЬ и флору, чувствительность к а/б.

Лечение: Строгий постельный режим (Весь лихорадочный период )

Стол №4 (щадящая мелочно-растительная диета). Этиотропная терапия: юнидокс- солютаб 300 мг в первый день, затем по 200 мг. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (гемодез 400 мл № 3, раствор глюкозы 5% - 200 - 400 мл, раствор хлорида натрия 0,89% 200-400 мл.).

Антиоксиданты: токоферол, аевит. Свежезамороженная плазма 400 мл. Полоскание ротоглотки дезинфицирующими растворами.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии.

Задача 1.

Больной Х., 22 лет, курсант военного училища, поступил в больницу в первый день болезни. Заболел остро, утром, когда почувствовал озноб, головные боли, чувство жара, сильную слабость, боли в горле и шее. Температура тела поднялась до 38,2^оС.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В ротоглотке: гиперемия и отек небных миндалин, дужек, язычка. Миндалины увеличены до III степени, с налетами в виде паутинообразной сетки, которые легко снимаются. В легких дыхание везикулярное, чистое. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 86 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На 5-ый день болезни: температура тела 39,7^оС. В ротоглотке гиперемия приобрела цианотичный оттенок, миндалины отечные, почти смыкаются, покрыты плотным, грязно-серым налетом, который переходит на небные дужки, язычок, снимается с трудом, после снятия слизистая кровоточит. Язык обложен белым налетом. Изо рта – сладковатый, приторный запах. Подчелюстные лимфатические узлы диаметром до 4,0 см, болезненные при пальпации. Наблюдается отек шейной клетчатки, который распространяется до ключиц. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины в IV межреберье, левая - по среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 110 ударов в минуту, АД 90/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 112 ударов в минуту, отмечаются групповые экстрасистолы и единичные парасистолы.

Вопросы:

1. Диагноз и его обоснование.

2. Опишите свойства возбудителя.

3. Какое осложнение развилось?

4. Проведите дифференциальный диагноз осложнения с ИТШ.

5. План обследования.

6. Назначьте лечение.

7. Правила выписки.

8. Диспансерное наблюдение.

9. Тактика в отношении контактных.

10.Специфическая профилактика при данном заболевании.

Задача 2.

Больная Щ., 48 лет, в период эпидемического подъёма заболеваемости дифтерией госпитализирована на 2-й день болезни с диагнозом "Распространённая дифтерия ротоглотки". Заболевание началось остро с озноба, повышения температуры до 38,7⁰С, болей в горле, появления припухлости в подчелюстной области.

При осмотре: температура тела 38,2⁰С, состояние средней степени тяжести. Лёгкая одутловатость и гиперемия кожных покровов лица, инъекция сосудов склер, асимметрия шеи за счёт значительного увеличения лимфоузлов в левой подчелюстной области. Рот открывает свободно, левая миндалина увеличена в объёме до II степени, застойно гиперемирована, на её передней поверхности - участок некроза размером до 0,7 см с распространением на дужку, покрытый грязно-серым налётом, плотно спаянным с подлежащей тканью. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 68 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез без особенностей.

Проведена специфическая дезинтоксикационная терапия - введено 30 000 МЕ противодифтерийной сыворотки, назначена терапия пенициллином. На фоне улучшения общего состояния больной (нормализация температуры, уменьшение гиперемии и размеров миндалины, при сохранении скудного налёта на ней) в течение недели отмечалось дальнейшее увеличение лимфоузлов в левой подчелюстной области. Конгломерат лимфоузлов достиг размеров куриного яйца, при этом сохранялась их чёткая ограниченность от окружающих тканей, слабая болезненность, кожные покровы над ними сохраняли нормальный цвет.

Бактериологическое исследование мазков из зева на дифтерию дало отрицательный результат. При сборе эпиданамнеза установлено, что семья имеет дом в деревне, содержит сельскохозяйственных животных (коровы, овцы, кролики), использует в пищу сырое молоко. В доме есть грызуны.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Эпидемиологические особенности заболевания.

3. Зависит ли вариант течения болезни от способа заражения?

4. Какие формы заболевания имеют неблагоприятный прогноз?

5. Методы лабораторной диагностики заболевания.

6. Проведите дифференциальный диагноз.

7. Правомерен ли диагноз «Дифтерия» в данном случае?

8. Определите тактику ведения больной.

9. На какой срок назначается этиотропная терапия?

10. Меры профилактики в очаге.