Клиническая задача

Мужчина 40 лет, поступает в инфекционную больницу с диагнозом "острое пищевое отравление". Болен первый день. Заболевание началось ночью, когда появился частый, жидкий, водянистый стул с хлопьями, через несколько часов присоединилась неукротимая рвота. Дома все здоровы. Со слов больного, причиной заболевания может быть употребление несвежей курицы, которую он ел в самолете. Накануне больной вернулся из командировки в Южную Америку.

Объективно: состояние тяжелое. Черты лица заострены. Глаза запавшие. Температура 35,0 ^ОС. Больной в сознании, но очень вялый. Афония. Кожа холодная на ощупь, покрыта липким потом. Диффузный цианоз. В приемном покое несколько раз была рвота. Слизистые сухие, яркие. Язык сухой, обложен белым налетом. Тургор кожи резко снижен. Тоны сердца приглушены. Периферический пульс и артериальное давление не определяются. Дыхание аритмичное, поверхностное, ЧДД - 46 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, урчащий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение 2 часов. Больной не мочился уже 6 часов. Пальцы рук периодически сводит судорогой.

Анализ крови: эритроциты – 6,510¹²/л, Нв - 190 г/л; лейкоциты - 12,010⁹/л, СОЭ – 17 мм/ч, гематокрит - 66%; калий - 2,8 ммоль/л; ВЕ= - 5.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Дифференциальный диагноз с другими кишечными инфекциями.

3. Оцените лабораторные данные.

4. Какие исследования необходимо провести?

5. Назначьте лечение.

6. Правила выписки и диспансерного наблюдения.

7. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

Эталон

1. Диагноз: Холера, типичная форма, тяжелой степени тяжести. Гиповолемический шок.

2. Дифференцируют с вирусными гастроэнтеритами, сальмонеллезом. Основные опорные признаки холеры: эпид. анамнез, начало заболевания с диареи, рвота присоединилась позднее, отсутствие температуры, нет вздутия и болей в животе, водянистый характер стула, быстрое обезвоживание.

3. Сгущение крови (эритроцитоз, лейкоцитоз, увеличение гематокрита), гипокалиемия, метаболический ацидоз.

4. Исследование кала, рвотных масс на V. Cholerae (бак. посевы)

5. На первом этапе лечения в течение 1,5 часов вводят полиионные растворы "Квартасоль", "Ацесоль", "Трисоль", в подогретом до 38°С виде, в две и более вены в объеме 10% от массы тела. Первые 2-4 литра струйно (100-120 мл/мин), затем капельно (30-50 мл/мин).

Второй этап регидратации проводится в объеме выделяемых испражнений и рвотных масс.

Тетрациклин 0,5 г через каждые 6 часов.

6. 8-10 день после клинического выздоровления, с 3-х кратным отрицательным бак. исследованием испражнений и дуоденального содержимого. Диспансерное наблюдение: 1 месяц – бак. исследование кала 1 раз в 10 дней и однократно желчи, 2 и 3 мес. – бак. исследование кала 1 раз в месяц.

7. Сообщить в ЦГСЭН (МЗ РФ), изолировать больного, выявить контактных и госпитализировать их для обследования (трехкратное бак. исследование), медицинского наблюдения и превентивного лечения на 5 дней, в транспортных средствах (самолет) проводятся дезинфекционные мероприятия.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больной А., 61 год, пенсионер, заболел остро, вечером появилась головная боль, озноб, слабость, тошнота, поднялась температура до 39°С. Ночью появились боли в животе разлитого характера, жидкий стул до 10 раз за ночь, обильный, зеленого цвета, зловонный, много­кратная рвота. За медицинской помощью не обращался. На 4-й день болезни по поводу обморочного состояния вызвана "Скорая помощь", госпитализирован в стационар.

Из эпиданамнеза известно, что накануне заболевания употреблял в пищу яичницу. В контакте с инфекционными больными не был, живет один.

При поступлении: состояние тяжелое, вялый, жалует­ся на резкую слабость, сухость во рту, жажду, боли по всему животу, судороги конечностей. Температура тела 36,3°С. Кожные покровы бледные, сухие, тургор тканей снижен, акроцианоз. Язык обложен налетом, сухой. Пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 70/40 мм рт. ст. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 28 в минуту. Живот вздут, при пальпации болезненный в околопупочной, правой подвздошной области. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии, эластичная, безболезненная. Пальпируется нижний полюс селезенки. Стул 5-8 раз в сутки, обильный, зеленый, типа "болотной тины". С утра не мочился. Вес больного 60 кг.

Общий анализ крови: эр. - 5,210¹²/л; Нв - 136 г/л; лейк. - 18,710⁹/л; пал./яд. - 18%; сегм./яд. - 52%; лимф. - 25%; мон. - 5%, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ - 28 мм/час.

Копрограмма: кал жидкий, p. Грегерсена (-), лейк. - 8 в п/зр.; эр. - нет; непереваренные мышечные волокна; растительная клетчатка.

К⁺ крови 2,5 ммоль/л; ВЕ = -16; рН 7,29; Ht – 60%.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Расскажите об эпидемиологии данного заболевания.

4. Объясните его патогенез.

5. Оцените результаты лабораторных исследований.

6. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

7. Дифференциальная диагностика.

8. План лечения больного.

9. Правила выписки.

10. Диспансерное наблюдение.

Задача 2.

Больной А., 25 лет. Заболевание началось постепенно с повышения температуры до 37,5°С, головной боли, снижения аппетита. В последующие дни температура по утрам - субфебрильная, вечером - выше 38°С, сохранялась головная боль, ухудшился сон, появилась вялость. Принимал аспирин без эффекта. На 8-й день болезни вызванный участковый терапевт заметил на коже сыпь и с диагнозом: "ОРЗ, аллергическая сыпь" направил больного в инфекционный стационар.

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За 2 недели до заболевания гостил у родственников в деревне, пил некипяченое молоко, приобретенное у соседки.

В приемном покое: состояние средней тяжести, температура тела 38,7°С. Больной вялый и адинамичный. Кожные покровы бледные. На животе - 4 розеолы. Язык сухой, увеличен в размерах, гус­то обложен сероватым налетом, края и кончик - чистые. Слизистые ротоглотки умеренно гиперемированы, налетов на миндалинах нет. Пульс ритмичный, 74 удара в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 105/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, выслушиваются единичные сухие хрипы, притупления перкуторного тона не определяется. Живот несколь­ко вздут, умеренно чувствителен и урчит при пальпации в правой подвздошной области, симптом Падалки (+). Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, пальпируется нижний полюс селезенки.

На 17-й день болезни больной предъявлял жалобы на умеренные боли в животе, резкую слабость. Вызван на консуль­тацию хирург.

При осмотре: состояние больного тяжелое, заторможен, бледный, температура тела 39,8°С. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной облас­ти, здесь же - локальное мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Стула не было в течение 3 дней. Больной оставлен в отделении. К вечеру состояние резко ухудшилось, температура тела 40°С, боли в животе усилились, появились отчетливый положительный симптом Щёткина-Блюмберга, выраженная мышечная защита.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Обоснование диагноза.

3. Дифференциальный диагноз?

4. План обследования больного?

5. Какие изменения со стороны ОАК характерны для данного заболевания?

6. Перечислите специфические осложнения, возможные при данной инфекции, и особенности их течения.

7. Лечение: препараты, длительность их применения?

8. Тактика дальнейшего ведения больного.

9. Правила выписки из стационара.

10. Противоэпидемические мероприятия в очаге?