Клиническая задача

Больная Е., 55 лет. рабочая завода. Заболела остро: появился озноб, температура 38,5°С, ломота во всем теле. На следующий день температура 39°С, озноб, ломоча в теле. Отметила темную окраску мочи. С 3-го дня болезни присоединились головная боль, тошнота, ухудшился сон, пропал аппетит, температура держалась 39.8°С. Вызванный врач поставил диагноз «грипп», назначил анальгин, сульфадиметоксин. эритромицин. К вечеру больная отметила появление болей в правой половине живота, зуд и отечность кистей рук. При попытке встать с постели было обморочное состояние. Вызвана «скорая помощь», Врач обнаружил точечную сыпь в нижних отделах живота и расценил её как аллергическую, назначил глюконат кальция и димедрол. Участковый терапевт при повторном осмотре на 6-й день болезни отметил желтушную окраску кожи и склер, обильную точечную, местами сливную, зудящую сыпь на руках, животе, ягодицах, гиперемию кистей и стоп, гиперемию слизистой ротоглотки. Отклонений со стороны органов дыхания не было, Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 уд/мин., АД 100/80мм.рт.сг. Язык влажный, яркий. Печень выступает на 2см из-под реберного края. Мснингеальных явлений нет. На заводе имеются случаи заболевания, сопровождавшиеся жидким стулом.

Вопросы:

1 .Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Составьте план лечения.

Эталон

1. Клинический диагноз :

Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, тяжелая степень тяжести.

Обоснование диагноза:

Диагноз псевдотуберкулеза поставлен на основании острого начала болезни с симптомов интоксикации (повышение температуры тела, озноб, ломота в теле), признаков гепатита (потемнение мочи, желтушность склер), боли в правой половине живота, отечность кистей, стоп, появление характерной экзантемы. При осмотре выявлена гиперемия ротоглотки, гепатомегалия.

2. Необходимо исключить вирусные гепатиты (исследуем кровь на маркеры вирусных гепатитов), другие заболевания протекающие с длительной лихорадкой (брюшной тиф: реакция Видаля в динамике, малярия: микроскопия толстой капли крови, сыпной тиф: РСК с риккетсиями Провачека. сепсис: посев крови на стерильность).

3. ОАК, ОАМ. биохимия крови (билирубин, АЛТ, АСТ, протромбин) Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование на 5-7 день болезни в динамике

4. Лечение:Постельный режим (Весь лихорадочный период). Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета). Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикация (гемодез 400 мл № 3. раствор глюкозы 5% - 200 - 400 мл, раствор хлорида натрия 0,89% 200-400 мл.). Антигистаминные препараты: супрастин по 0,25 3 раза в сутки. Антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин II.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больная Д., 40 лет, конструктор завода, доставлена в инфекционное отделение машиной «скорой по­мощи» в тяжелом состоянии. Больна 4-й день. Заболела остро: появились слабость, голо­вокружение, тошнота, повысилась температура тела до 38,5°С, затем появились много­кратная рвота и жидкий стул зеленоватого цвета до 10 раз в сутки, схваткообразные боли в околопупочной области, жажда. С 3 дня заболевания температура поднялась до 40⁰С, сильная слабость, боли в груди при дыхании, появилась сыпь. Машиной «Скорой помощи» доставлена в инфекционную больницу.

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, правила личной гигиены соблюдает, за пределы города не выезжала, накануне заболевания употребляла в пищу яйца всмятку.

Объективно: состояние тяжёлое, заторможена. Менингеальных симптомов нет. Температура 39,5°С, в течение дня снижение до 37,5°С с обильным потоотделением. Кожные покровы бледные, на туловище и конечностях геморрагическая сыпь. Цианоз губ и кончиков пальцев рук. Язык обложен белым налё­том, сухой. В легких везикулярное дыхание, ниже угла лопатки справа ослаблено. ЧД 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 104 удара в мин., слабого наполнения. АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягкая, чувствительная при пальпации. Перкуторные размеры селезенки 12х8 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез снижен. Стул обильный, водянистый, зе­лёного цвета, зловонный. Масса тела больной 60 кг.

В общем анализе крови: Лейк. - 15,2*10⁹/л, миелоциты - 6%, ПЯ - 20%, СЯ - 54%, лимф -16%, мон - 4%, эоз - 0%, СОЭ - 26 мм/ч, Эр - 4,1*10¹²/л.

R-графия грудной клетки: в нижней доле правого легкого очаг затемнения.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Эпидемиологические особенности данной инфекции.

4. Патогенез данной формы заболевания.

5. Причины появления геморрагической сыпи у больной.

6. Оцените изменения лабораторных показателей.

7. План дальнейшего обследования.

8. Дифференциальный диагноз.

9. Лечение больной.

10. Классификация данной инфекции?

Задача 2.

Больной С., 30 лет, 80 кг, поступил в стационар на 2 день болезни с жалобами на слабость, сниженный аппетит, тошноту, 1-кратную рвоту, боли в эпигастрии, жидкий водянистый стул до 5 раз в сут.

Из анамнеза: 3 дня назад вернулся из Египта, где отдыхал по туристической путевке и пил некипяченую воду, контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожа физиологической окраски, чистая. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Пульс 75 ударов в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и вокруг пупка, урчит. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Стул жидкий, обильный, водянистый, без патологических примесей. Диурез адекватный.

Бактериологическое исследование кала: высев E. coli серогруппы О6 в титре 6х10⁷.

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Эпидемиологические особенности инфекции.

4. Патогенез заболевания.

5. План обследования пациента.

6. Ожидаемые результаты копрологического исследования.

7. Особенности серологической диагностики заболевания.

8. Проведите дифференциальный диагноз.

9. Лечение больного.

10. Перечислите растворы для оральной и парентеральной регидратации. Отличия раствора «Дисоль» от других полиионных растворов для внутривенного введения, показания к его использованию.