Крымская геморрагическая лихорадка

Крымская геморрагическая лихорадка (геморрагическая лихорадка Крым-Конго-Хазер, среднеазиатская геморрагическая лихорадка, острый инфекционный капилляротоксикоз, Крымско-Конголезская лихорадка) - острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, выраженным геморрагическим синдромом и тяжёлым течением. Крымскую геморрагическую лихорадку относят к опасным инфекционным болезням.

Клиника. Крымская геморрагическая лихорадка имеет инкубационный период длительностью 2-14 сут (в среднем - 3-5). Выделяют три клинические формы заболевания:

• Крымская геморррагическая лихорадка с геморрагическим синдромом;

• Крымская геморррагическая лихорадка без геморрагического синдрома;

• инаппарантная форма.

Крымская геморррагическая лихорадка без геморрагического синдрома может протекать в лёгкой и среднетяжёлой формах; с геморрагическим синдромом - в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой формах. Течение заболевания циклическое и включает следующие периоды:

• начальный период (предгеморрагический);

• период разгара (геморрагических проявлений);

• период реконвалесценции и отдалённых последствий (резидуальный).

Начальный период длится 3-4 сут; появляются такие симптомы крымской геморрагической лихорадки, как: внезапный подъём температуры, сильная головная боль, ломота и боли во всём теле (особенно в пояснице), резкая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, а также рвота, не связанная с приёмом пищи; при тяжелом течении - головокружением и нарушением сознания. Выявляют также гипотензию и брадикардию.

В период разгара (2-4-е сутки течения заболевания) выявляют кратковременное снижение температуры тела (в течение 24-36 ч),а затем она вновь повышается и на 6-7-е сутки начинает литически снижаться («двугорбая» температурная кривая); развивается геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на боковых поверхностях грудной клетки и живота, кровоизлияний в местах инъекций, гематом, кровоточивости дёсен, кровянистых выделений из глаз и ушей, а также носовых, лёгочных, желудочно-кишечных и маточных кровотечений. Состояние больного резко ухудшается: выражены симптомы интоксикации, приглушённость сердечных тонов, артериальная гипотензия, брадикардия сменяется тахикардией, печень увеличивается. Выявляют вялость, адинамию, иногда оглушённость и спутанность сознания, реже - возбуждение, галлюцинации, бред. Часто выражены менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига), выявляют преходящую анизокорию, пирамидные знаки, нарушение конвергенции. Больные имеют характерный внешний вид: зев, лицо, шея и верхняя часть грудной клетки гиперемированы; склеры инъецированы; на мягком нёбе и слизистой оболочке ротовой полости выражена энантема; редко возникает желтуха. Тяжесть и исход заболевания обусловлены выраженностью геморрагического синдрома. Желтушность в сочетании с другими проявлениями поражения печени - плохие прогностические симптомы крымской геморрагической лихорадки. Доминирование гепатита в клинической картине может привести к летальному исходу.

Период реконвалесценции длительный (от 1-2 мес до 1-2 лет и более); начинается с нормализации температуры тела, прекращения проявлений геморрагического синдрома. Для этого периода характерны следующие симптомы крымской геморрагической лихорадки: астеновегетативные расстройства: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные и боли в сердце, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, гипотензия и лабильность пульса (сохраняются в течение 2-3 нед).

Осложнения - инфекционно-токсический шок и геморрагический шок; ДВС-синдром; очаговая пневмония; отёк лёгких; острая сердечно-сосудистая, почечная и печёночная недостаточность; постгеморрагическая анемия. Неспецифические осложнения крымской геморрагической лихорадки: пневмонии, отит, паротит, флегмоны, абсцессы мягких тканей в местах инъекций, миокардит, ангины, перитонит, тромбофлебит, сепсис.

Летальность и причины смерти. Крымская геморрагическая лихорадка имеет высокую летальность; при трансмиссивном пути передачи возбудителя составляет 25%; при контактном от больного человека - до 50% и более.

Клиническая диагностика основывается на признаках заболевания. Острое начало с высокой температурой, гиперемия лица и видимых слизистых оболочек, спонтанные мышечные и суставные боли, интенсивная головная боль, тошнота, рвота, кровоточивость дёсен, геморрагическая энантема на слизистых оболочках, петехиальная сыпь с типичной локализацией; гепатомегалия; брадикардия; гипотензия; носовые, лёгочные, желудочно-кишечные, маточные кровотечения: двухволновая температурная кривая. Наличие на теле следов укусов клещей. Эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичном для крымской геморррагической лихорадки регионе, контакт с больным крымской геморррагической лихорадкой). Сезонность.

Неспецифическая лабораторная диагностика:

• Определение группы крови и резус-фактора.

• Клинический анализ крови. Характерны: выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ.

• Общий анализ мочи. В начальном периоде выявляют: незначительную альбуминурию, микрогематурию, цилиндрурию; в период разгара - гематурию.

• Коагулограмма. Для крымской геморррагической лихорадки характерны признаки гиперкоагуляции (укорочение тромбинового времени до 10-15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5-8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100-120%) или гипокоагуляции (удлинение тромбинового времени до 25-50 с. времени свёртывания крови: снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1-2 г/л. а протромбинового индекса до 30-60%).

• Биохимический анализ крови. Выявляют уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемию, гипербилилирубинемию, повышение активности аланиловой и аспарагиновой аминотрансфераз.

• Анализ кала для выявления внутрикишечного кровотечения.

Специфическая лабораторная диагностика: ИФА, методы флюоресцирующих антител (в парных сыворотках), ПЦР, инструментальная диагностика (УЗИ почек, печени, органов брюшной полости, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, КТ головного мозга).

Дифференциальная диагностика проводится с другими геморрагическими лихорадками, гриппом, лептоспирозом, менингококкемией, брюшным тифом, хирургическими заболеваниями с синдромом «острого живота», тромбоцитопенической пурпурой (болезнью Верльгофа с характерными подострым началом, отсутствием температурной реакции, геморрагической сыпью от мелких петехий до крупных экхимозов на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, частыми носовыми и другими кровотечениями, гипохромной анемией, лейкоцитозом, тромбоцитопенией и отсутствием изменений со стороны сердечно-сосудистой системы), с геморрагическим васкулитом (болезнью Шенляйн-Геноха с острым началом, симметричной эритематозной, геморрагической сыпью на разгибательных поверхностях конечностей и около суставов, тахикардией, геморрагическим нефритом, кишечными кровотечениями, отсутствием носовых кровотечений и тромбоцитопении).

Показания к консультации других специалистов. При доминировании синдрома менингоэнцефалита - консультация невролога; при сердечно-сосудистой недостаточности, шоке - реаниматолога; симптомов миокардита - кардиолога; при подозрении на перитонит - хирурга; при метроррагии - гинеколога.

Пример формулировки диагноза: Крымская геморрагическая лихорадка с геморрагическим синдромом, период разгара, тяжёлой степени тяжести. Осложнение: ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок II степени.

Показания к госпитализации. Больные крымской геморррагической лихорадкой подлежат скорейшей госпитализации в инфекционный стационар, независимо от тяжести и периода течения заболевания, с максимально щадящей транспортировкой, исключением толчков и тряски. Транспортировка пациента противопоказана в период кровотечений. Пациента с нужно размещать в боксе с соблюдением правил противоэпидемического режима для возбудителей I группы патогенности.

Лечение. Медикаментозное лечение включает специфическое, патогенетическое и симптоматическое лечение. Следует избегать необоснованного назначения медицинских манипуляций, сопровождающихся травматизацией кожного и слизистого покровов. Лечение необходимо проводить под ежедневным контролем коагулограммы и количества тромбоцитов (2 раза в сутки).

Этиотропное лечения ранее заключалось в использовании гипериммунного специфического лошадиного у-глобулина. В настоящее время накоплен определённый опыт применения рибавирина у больных вирусными геморрагическими лихорадками. В Ставропольском крае внедрена в клиническую практику схема лечения рибавирином больных крымской геморрагической лихорадкой в соответствии с рекомендациями Центра по контролю и предупреждению заболеваний США. Предпочтительно назначать препарат в первые 4 сут от начала заболевания (период максимальной вирусемии). При назначении учитывают противопоказания к применению и используют препарат только для лечения больных ГЛПС старше 18 лет, исключая беременных. Используют рибавирин в форме капсул по 200 мг. Рекомендуемая «ударная» доза рибавирина составляет 2000 мг однократно (10 капсул) - 30 мг/кг на средний вес больного 70 кг, с последующим переходом на дозу 1200 мг/сут в 2 приёма (если вес больного больше 75 кг) или 1000 мг/сут в 2 приёма (если вес больного меньше 75 кг). Рибавирин принимают внутрь, не разжёвывая и запивая водой одновременно с приёмом пищи.

Патогенетическое лечение крымской геморрагической лихорадки включает:

- дезинтоксикационное лечение (внутривенно вводят 5-10% растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой);

- профилактику ДВС-синдрома с использованием ангиопротекторов (кальция глюконат, этамзилат, рутозид. кальция добезилат), свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз (апротинин);

- антиоксидантное лечение (витамин Е, убихинон композитум).

Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания:

- при гиперкоагуляции назначают гепарин натрия до 10 000-15 000 ЕД/сут, при гипокоагуляции - до 5000 ЕД/сут внутривенно (противопоказано введение гепарина натрия без крови и плазмы);

- применяют инфузию СЗП до 600-800 мл/сут внутривенно капельно;

- используют ингибиторы протеаз (апротинин до 1000 ЕД/кг в сутки) и ангиопротекторы (этамзилат до 6-8 мл/сут):

- проводят регуляцию клеточной мембранной проницаемости (глюкокортикоиды по 60-90 мг/сут внутривенно);

- при выраженной тромбоцитопении назначают концентрат тромбоцитов.

Восстановление объёма циркулирующих эритроцитов осуществляют введением эритроцитарной массы при потере 25-30% объёма циркулирующей крови, снижении содержания гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25%, возникновении циркуляторных нарушений, коррекции VIII фактора свёртывания крови и фибриногена введением криопреципитата. Противопоказано переливание консервированной крови со сроком хранения более 3 сут. При желудочно-кишечных кровотечениях показан приём внутрь охлаждённой аминокапроновой кислоты, антацидов (алгелдрат + магния гидроксид), циметидина. При развитии сердечнососудистой недостаточности применяют оксигенотерапию, сердечные гликозиды и кардиотоники (строфантин-К, ландыша травы гликозид, никетамид) внутривенно. Лечение инфекционно-токсического шока проводят аналогично лечению ГЛПС. При осложнениях проводят антибактериальное лечение крымской геморрагической лихорадки. В периоде реконвалесценции назначают общеукрепляющие препараты, витамины, а также проводят коррекцию анемии.

Режим и диета. Необходимо соблюдение строгого постельного режима; круглосуточное медицинское наблюдение. Рекомендовано щадящее питание. В период кровотечений следует принимать жидкую холодную пищу (супы-пюре, кисели); мясные отвары, соки противопоказаны (вводят в рацион после прекращения кровотечений). В период реконвалесценции показано употребление продуктов, богатых белком.

Примерные сроки нетрудоспособности. Правила выписки: выписку больных проводят не ранее 21 сут от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, нормализации температуры тела и лабораторных показателей (гемограммы, коагулограммы, количества тромбоцитов), отсутствии осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности после выписки составляют: при лёгкой форме - 7-10 сут; среднетяжёлой - 10-14 сут; тяжёлой - 15-30 сут.

Диспансеризация. Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты крымской геморрагической лихорадки. Срок наблюдения для переболевших лёгкой формой крымской геморрагической лихорадки - 3 мес. среднетяжёлой и тяжёлой - 12 мес. Наблюдение проводит инфекционист, а при его отсутствии - участковый терапевт. Первое контрольное обследование с клиническим определением гемограммы, уровня мочевины, креатинина. билирубина, общего белка и альбумина. активности АЛТ и ACT проводят через 1 мес. после выписки из стационара; последующие обследования - через 3, 6, 9 и 12 мес.

Профилактика крымской геморрагической лихорадки. Инактивированная формалином мозговая очищенная протаминсульфатом вакцина (полная эпидемическая оценка её эффективности ещё не получена).

Уничтожение клещей - переносчиков возбудителя (дезинсекция); при выезде на природу - ношение специальной защитной одежды, очистка территорий вокруг палаток от кустарника и травы; соблюдение правил предосторожности (использование резиновых перчаток, защитных очков) медицинским персоналом при работе с больными крымской геморрагической лихорадкой.