4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите показания к госпитализации.

3. Назначьте дополнительные методы обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Больной Э., 43 года, электросварщик, заболел 3 дня назад, когда появились головная боль, озноб, температура повысилась до 39,6°С, была рвота цвета кофейной гущи. При поступлении в клинику общее состояние тяжелое, лицо гиперемировано, одутловато. Обширные кровоизлияния в конъюнктивы и склеры. Петехиальная сыпь на коже груди. В лёгких застойные хрипы. Тоны сердца глухие, пульс 110 ударов в минуту. Язык сухой. Печень увеличена на 1,5 см, чувствительна при пальпации. Суточный диурез - 50 мл.

Билирубин крови - 20 мкмоль/л, АЛТ – 120 ЕД/л, остаточный азот - 45 ммоль/л, лейкоциты - 12х10⁹/л, гемоглобин - 100 г/л, СОЭ - 3 мм/ч.

Моча: белок - 33 мг/л; эритроциты - 50 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры – 8-10 в поле зрения.

После опроса удалось выявить, что во дворе своего дома больной содержал две нутрии, давал им корм, чистил клетку.

1. ГЛПС, олигоанурический период, тяжелой степени тяжести. Обоснование диагноза: острое начало, эпидемиологический анамнез (дома содержит нутрий), интоксикационно-воспалительный синдром, геморрагический синдром, клиника ОПН в стадии олигоанурии, лабораторно: гиперазотемия, мочевой синдром.

2. Лечение осуществляется в условиях стационара. Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Режим в остром периоде постельный.

3. Диагностика: OAK, OAM, биохимический анализ крови, КЩС, электролиты крови. Анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому. УЗИ почек и мочевыводящих путей, ЭКГ. Серологическое подтверждение диагноза – НРИФ в парных сыворотках.

4. Дифференциальная диагностика проводится с лептоспирозом, другими геморрагическими лихорадками.

5. Лечение: режим 1, диета №7; этиотропная терапия: рибавирин 200 мг 4 раза в день 5 дней; дезинтоксикационная терапия: объем инфузий - диурез + 500-700 мл; введение диуретиков: фуросемид до 100-200 мг одномоментно; улучшение почечного кровотока: эуфиллин; дезагреганты; ангиопротекторы; коррекция КЩС

6. Выписка через 10 дней после нормализации температуры при полном клиническом выздоровлении. Примерные сроки восстановления трудоспособности 1-3 мес. Диспансеризацию проводят в течение 1 года с ежемесячным осмотром офтальмолога, невролога, кардиолога.

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Ситуационная задача №1

Больной Б., 37 лет, поступил 25.08 в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры тела до 40⁰С, потрясающий озноб, выраженную головную боль, боли в мышцах и суставах, повторную рвоту на высоте лихорадки, не связанную с приемом пищи. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больной 2 дня назад вернулся из Крыма, где был факт присасывания клеща. Клещ удален самостоятельно, за медицинской помощью не обращался.

Больной госпитализирован в диагностическое отделение инфекционной больницы.

26.08 температура снизилась до 37,4⁰С, однако на коже появилась обильная геморрагическая сыпь, боли в животе и в пояснице. Вечером температура вновь повысилась до 38,5⁰С, появились гематомы в местах инъекций, рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен.

Состояние больного тяжелое, больной вялый, бледный. На слизистой полости рта геморрагии. На коже геморрагические элементы со сгущением в верхней половине туловища, в местах инъекций синяки. В ротоглотке умеренная гиперемия задней стенки глотки. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 102 удара в мин. АД 100/60 мм рт. ст.

Живот при пальпации болезненный. Край печени на 3,0 см выступает из-под края реберной дуги, умеренно болезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Стула не было. Диурез за сутки 200,0 мл.

Лабораторно: ОАК: Нв – 92 г/л; Эр – 2,9х10¹²/л; ЦП – 0,8; Тр – 110х10⁹/л; Лей – 3,2х10⁹/л; п/я – 5%; с/я – 46%; э – 1%; мон – 3%; лимф – 45%; СОЭ – 35 мм/ч.

ОАМ: цвет – желтая; прозрачная; белок – 0,238 г/л; лей – 6-7 в п/зр; эр – 1-2 в п/зр; эпителий немного; гиалиновые цилиндры – 3-4 в п/зр.

Ситуационная задача №2

Больной, 37 лет, сельскохозяйственный работник. Заболел остро 12.06.: температура с ознобом повысилась до 38,3⁰С, появилась сильная головная боль, боли в мышцах тела, нижних конечностях, пояснице. 13.06. повторное носовое кровотечение. Госпитализирован 14.06. в тяжелом состоянии с температурой 39,3⁰С, в сознании.

При осмотре: гиперемия кожи лица и шеи. Единичные элементы геморрагической сыпи на коже туловища и конечностей. В местах инъекций появляются кровоизлияния. Пульс 98 в минуту, тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Стул оформленный.

ОАК: небольшая гипохромная анемия, лейкопения (лейкоциты 2,0х10⁹/л), п/я 15%, эозинофилы 0%. В моче небольшое количество белка, единичные эритроциты.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

3. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.

Дополнительная литература:

1. Длительные лихорадки неясного генеза в клинике инфекционных заболеваний / сост. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В., Зыкова И.В, под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2010, 82 с.

2. Нафеев А. А. Природно-очаговые инфекции: актуальная проблема Ульяновска / А. А. Нафеев // Эпидемиология и инфекционные болезни : науч.-практ. журн. - 2013. - N 1. - С. 54-56.

3. Организация работы медицинских сестер по профилактике крымской геморрагической лихорадки / Т. В. Грядская [и др.] // Главная медицинская сестра : журн. для руководства среднего медперсонала ЛПУ. - 2012. - N 8. - С. 114-127.

4. Платонов А. Е. Применение метода "дерева решений" для построения алгоритма дифференциальной диагностики природно-очаговых инфекций / А. Е. Платонов, Д. С. Сарксян, В. В. Малеев // Терапевтический архив : науч.-практ. журн. - 2013. - N 11. - С. 21-26.

Методические указания подготовлены

ассистентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. Н.А. Савиных

Методические указания утверждены на заседании кафедры №

от

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко