4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. .Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. .Определите показания к госпитализации.

3. .Назначьте дополнительные методы обследования.

4. .Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. .Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. .Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Мальчик 4 лет, заболел остро: повысилась температура до 38,5⁰С, появилась тошнота, трехкратная рвота, головная боль, затем присоединился жидкий стул до 6 раз в сутки, вначале обильный, калового характера, а затем скудный, с большим количеством слизи и прожилками крови. Была вызвана «Скорая помощь» и ребенка госпитализировали в инфекционный стационар.

При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура тела 38^ºС. Ребенок бледный, вялый. Язык обложен белым налетом, суховат. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, тургор тканей не изменен. При осмотре ротоглотки слизистые розовые, миндалины не увеличены, налетов нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 23 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 100 в минуту. Живот при пальпации болезненный в левой подвздошной области, сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа, болезненная. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи, прожилками крови. Мочится достаточно.

Эпиданамнез: 2 дня назад вернулся из деревни, где купался в пруду, пил воду из колодца, употреблял в пищу немытые фрукты. В семье есть еще один ребенок 10 лет, родители здоровы. В контакте с инфекционными больными не был.

Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 3,7х10¹²/л, ЦП 1,0, лейкоциты 9,6х10⁹ /л, п/я 12%, с/я 60%, лимфоциты 20%, моноциты 6%, СОЭ 18 мм/час.

Копрограмма: консистенция жидкая, много слизи, реакция Грегерсена положительная, лейкоциты 20-25 в поле зрения, эритроциты покрывают поле зрения.

Эталон.

1. Острый гастроэнтероколит, предположительно шигеллезной этиологии, средней степени тяжести. Дегидратация 1 степени. Диагноз поставлен на основании данных эпиданамнеза, острого начала заболевания с появления симптомов интоксикации, затем присоединились симптомы поражения ЖКТ, рвота, стул вначале обильный, затем теряет каловый характер, со слизью и кровью, воспалительные изменения в ОАК, данные копрограммы.

2. Госпитализация по клиническим показаниям (колит).

3. Нужно назначить бактериологическое исследование кала, серологические реакции.

4. Дифференциальный диагноз проводят с сальмонеллезом, стафилококковым энтероколитом, энтеропатогенным и энтероинвазивным эшерихиозом, хирургической патологией, амебной дизентерией, балантидиазом, гельминтозами.

5. Госпитализация, постельный режим на острый период, диета. Этиотропная терапия: гентамицин внутрь 5 мг/кг 5 дней или эрцефурил по 1 капсуле 2-3 раза в день 5 дней. Патогенетическая терапия: регидратация оральная в 2 этапа глюкозо-солевыми растворами (оралит, регидрон, глюкосолан), сорбенты (смекта по 1 пакету 3 раза в день 3 дня), ферменты (креон) с 4-5 дня болезни, биопрепараты (бифиформ, бифидумбактерин-форте, линекс) на 1 месяц, спазмолитики, аскорутин.

6. Дети, посещающие ДДУ выписываются после клинического выздоровления с однократным бакпосевом кала через 2 дня после окончания этиотропной терапии.

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Ситуационная задача №1

Девочка 1 г 6 мес., заболела остро с подъема температуры до 40⁰, на 2-й день болезни появился жидкий стул до 10 раз с примесью слизи и прожилок крови, созранялась лихорадка до 38-39⁰С, была однократная рвота. На 3-й день болезни повторная рвота до 3-4 раз, снижен аппетит, пила неохотно, жидкий стул до 10 раз, постепенно утративший каловый характер, имел в последних порциях вид слизисто-кровяного «плевка». По назначению участкового врача проводилось лечение жаропонижающими препаратами, левомицетином и бактисубтилом без эффекта, направлена в стационар.

При поступлении: состояние тяжелое, температура тела 38⁰С, вялая, соливая, девочка капризная, постоянно жалуется на боли в животе без определенной локализации, отказывается от еды и питья. Кожные покровы и слизистые бледные, сухие, без сыпи. Язык густо обложен белым налетом, слизистые ротоглотки розовые, налетов нет. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 130 в минуту, пульс удовлетворительных качеств. Живот болезненный при поверхностной пальпации, с активной мышечной защитой в проекции толстого кишечника, резко болезненна сигмовидная кишка, уплотнена и спазмирована. Печень эластичная, пальпируется на 2 см ниже реберного края, селезенка не пальпируется. Стул бескаловый, в виде слизисто-кровяного сгустка. Область анального отверстия мацерирована, кожа и наружный сфинктер гиперемированы, анус зияет во время тенезмов.

На протяжении последующих 4-х суток оставалось тяжелым, лихорадила до 38-39⁰С, пила плохо из-за позывов на рвоту. Заострились черты лица, наросла сухость слизистых и кожи, снизился тургор мягких тканей. Выражена мраморность кожных покровов, акроцианоз, конечности холодные. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 150 в минуту. Живот остро болезненный в левой половине, тенезмы, усилились явления сфинктерита, стул участился до 18 раз в сутки (зелень, мутная слизь, примесь крови). Диурез снижен.

Эпиданамнез: за неделю до настоящего заболевания имела в семье контакт с братом, у которого были симптомы кишечной инфекции, купировавшиеся в течение 3-х дней.

ОАК: гемоглобин 136 г/л, эритроциты 4,0х10¹²/л, ЦП 1,0, лейкоциты 8,0х10⁹ /л, п/я 25%, с/я 48%, лимфоциты 17%, моноциты 10%, СОЭ 38 мм/час.

Ситуационная задача № 2

Оля С., 4 года, заболела остро. Повысилась температура до 38⁰С, появился жидкий стул с примесью слизи до 3 раз в сутки, была однократная рвота. На 2-й день болезни появились тенезмы, в испражнениях прожилки крови. Девочка бледная. Кожа и видимые слизистые чистые. Язык обложен. Со стороны органов грудной клетки изменений нет. Живот умеренно вздут, анус расслаблен. При пальпации отмечается урчание кишечника и уплотнении и сигмы. Стул жидкий, слизистый, с примесью крови до 14 раз в сутки. Проба Цуверкалова положительная. Реакция агглютинации с дизентерийным антигеном Зонне 1:100, с антигеном Флекснера 1:50 положительная. Бактериологические анализы в работе.