Вирусный гепатит е

Вирусный гепатит Е — острая вирусная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется преимущественно водным путем передачи, острым циклическим течением и частым развитием острой печеночной энцефалопатии у беременных. Код болезни по МКБ-10: В17.2.

Краткие исторические сведения.

Вспышка гепатита Е, документально подтвержденная, зарегистрирована в 1955 году в Индии в Нью-Дели, когда заболели около 29 тыс. человек, которые употребляли воду, загрязненную неочищенными сточными водами, несмотря на хлорирование воды. Такие же вспышки гепатита были зарегистрированы в Ахмадабаде (Индия) в 1975, 1976 гг. Все эти вспышки рассматривались как эпидемии гепатита А, однако при ретроспективном анализе сывороток переболевших пациентов (Wong D. et al., 1980) не были выявлены антитела класса IgM к вирусу гепатита А (анти-HAV-IgM) [6]. Учитывая эпидемиологические и клинические особенности вспышки, исключение этиологической роли вируса ГА, предположили о наличии неизвестного ранее возбудителя вирусного гепатита. Многие исследователи, занимавшиеся изучением гепатитов, не смогли обнаружить новый вирус под микроскопом. Это удалось сделать академику М. С. Балаяну из НИИ вирусологии в 1983 году, который совершил поступок самозаражения. Принимая участие в ликвидации вспышки вирусного гепатита в Туркмении, он выпил материал от больного вирусным гепатитом, на 37-й день заражения у него появилась боль в животе, тошнота, рвота, повысилась температура. На 43-й день заражения появилась желтуха. Желтушный период длился 25 дней. После появления симптомов гепатита он стал собирать материал от себя для исследования. Таким образом, был выделен новый вирус, который вызывал гепатит у лабораторных животных, был виден в электронном микроскопе и позднее был назван вирусом гепатита Е.

До недавнего времени хроническое носительство вируса Е исключалось, но появились данные о прогрессировании острого ГЕ в хроническое течение и цирроз печени у больных, получавших иммунодепрессанты.

Этиология

Возбудитель ВГЕ - РНК-геномный вирус (HEV) 3 серотипов, относится к новому роду вирусов, названному Herpvirus. Вирионы округлой формы, лишены суперкапсида. В целом HEV менее устойчив, чем HAV. Он хорошо сохраняется при температуре ниже -20 °С, а уже при 0 °С быстро разрушается. Возбудитель чувствителен к воздействию хлорсодержащих или йодсодержащих дезинфекционных средств. Вирус не культивируется в культуре тканей, для его выделения используют заражение приматов.

Эпидемиология

Источником инфекции являются больные с любой формой гепатита, как стертой, так и безжелтушной. Вирус в крови больного выявляют через 2 недели после заражения, а в фекалиях — за неделю до начала болезни и первую неделю болезни. Вирусемия продолжается около 2 недель.

Механизм передачи - фекально-оральный, путь передачи - преимущественно водный. Имеются данные о распространении возбудителя и контактнобытовым путем. Предполагают возможность заражения ВГЕ при употреблении в пищу сырых моллюсков. В пользу воды как главного фактора передачи инфекции свидетельствуют низкая очаговость, возникновение массовых заболеваний, связанных с сезонами дождей и с высоким стоянием уровня грунтовых вод.

Естественная восприимчивость людей

Естественная восприимчивость людей высокая, особенно женщин в III триместр беременности. Относительно редкое поражение детей объясняют преобладанием у них стертых субклинических форм над манифестными, что затрудняет их регистрацию. Имеются достаточные основания полагать, что после перенесенного заболевания формируется напряженный иммунитет, сохраняющийся, видимо, на протяжении всей жизни переболевшего.

Основные эпидемиологические признаки

ВГЕ широко распространен в странах с тропическим и субтропическим климатом, а также в среднеазиатском регионе. ВГЕ эндемичен на территориях с крайне плохим водоснабжением населения, характеризующимся неудовлетворительным качеством воды, опасной в эпидемическом отношении, при выраженном ее дефиците (территории риска). Принято считать, что ВГЕ ежегодно заболевает около 1 млн человек, а в странах Азии на его долю приходится более половины всех случаев острого гепатита. Крупные водные вспышки (с числом заболевших 15 000-20 000) имели место в Индии, Бирме, Алжире, Непале, республиках Средней Азии бывшего СССР (Туркмения, Таджикистан, Узбекистан, Киргизия). Поскольку отдельную регистрацию ВГЕ не проводят, истинные величины заболеваемости и точный нозоареал определить очень трудно. Стойкие очаги ВГЕ существуют в Центрально-Азиатском регионе бывшего СССР, преимущественно в низменных и плоскогорных районах. Наряду с крупными вспышками регистрируют и спорадические заболевания. В Москве ВГЕ зарегистрирован у 3,6% больных вирусными гепатитами, однако все заболевшие были приезжими из республик Средней Азии.

Преимущественно водный путь заражения определяет ряд эпидемиологических особенностей ВГЕ:

- взрывообразный характер заболеваемости;

- своеобразную возрастную структуру заболевших с преимущественным поражением лиц 15-19 лет;

- незначительную очаговость в семьях;

- повторяющиеся подъемы заболеваемости в эндемичных районах с интервалом в 7-8 лет;

- резко выраженную территориальную неравномерность распространенности заболеваемости;

- сезонное повышение заболеваемости в летне-осенние месяцы.

Патогенез

Патогенез заболевания окончательно не изучен. Вирус избирательно поражает гепатоциты, предположительно вызывая лишь повышение проницаемости клеточной мембраны. Последующие, более тяжелые поражения клеток паренхимы печени обусловлены развитием иммунопатологических механизмов. Гистологические изменения в печени аналогичны таковым при ВГА, но выражены значительно интенсивнее, что может обусловить в дальнейшем развитие постнекротического фиброза.

Классификация

По течению: острый, (молниеносный, фульминантный), затяжной, циклический.

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая, особо тяжелая (комогенная).

По форме: безжелтушная, желтушная(цитолитическая, холестатическая), латентная, субклиническая.

Клинические синдромы при острых вирусных гепатитах.

Цитолитический (повышение активности АлАТ, Ас АТ, ЛДГ, АДГ и других ферментов);

Мезенхимально-воспалительный (увеличение и болезненность печени, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия);

Холестатический (стойкое повышение уровня билирубина и его фракций, холестерина, повышение активности ЩФ, ГГТП, желтушность и зуд кожи, ахолия кала, темная моча).

Клиническая картина.

Инкубационный период вирусного гепатита Е составляет 10-60 дней, чаще - 30- 40 дней. По клиническим и биохимическим признакам острый вирусный гепатит Е близок к острому вирусному гепатиту А. Заболевание начинается остро, однако в преджелтушном периоде лихорадочная реакция не выражена. В это время регистрируются слабость, недомогание, снижение аппетита, у трети больных - тошнота и рвота. У большинства больных имеются боли в эпигастрии и правом подреберье, причем они иногда достигают значительной интенсивности, а в ряде случаев являются первым симптомом заболевания. Боли в суставах и уртикарная сыпь не характерны.

Продолжительность преджелтушного периода - от 1 до 9 дней, чаще - 3-4 дня.

С появлением желтухи, в отличие от острого вирусного гепатита А, симптомы интоксикации не исчезают. Больные по-прежнему жалуются на слабость, плохой аппетит, боли в эпигастрии и правом подреберье. Желтушный период в неосложненных случаях длится 1-3 недели. Период реконвалесценции длится 1-2 месяца, происходит постепенная нормализация клинико-биологическим показателей.

В большинстве случаев острый вирусный гепатит Е протекает в легкой и средне-тяжелой формах и заканчивается выздоровлением. Однако важной особенностью является то, что у части больных, особенно взрослых, острый вирусный гепатит Е может протекать в тяжелых и фульминантных формах с развитием острой печеночной энцефалопатии и заканчиваться летально.

Геморрагический синдром проявляется желудочно-кишечным, маточным и другими кровотечениями, причем довольно значительными.

Особого внимания заслуживает острый вирусный гепатит Е у женщин во второй половине беременности. Заболевание у них может приобретать злокачественное течение с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцефалопатии.

Общая летальность от острого вирусного гепатита Е во время вспышек составляет 1 -5 %, а среди беременных - 10-20 %. Хронизации инфекционного процесса не бывает.

Дифференциальная диагностика

Затруднена в связи с тем, что клиническое течение гепатита Е в основных своих проявлениях сходно с другими вирусными гепатитами. При дифференциальной диагностике следует учитывать сведения эпиданамнеза о пребывании больного в районах, неблагополучных по данному заболеванию (тропические и субтропические регионы, среднеазиатские республики СНГ). При подозрении на гепатит Е у беременных для подтверждения диагноза необходима обязательная маркерная диагностика, поскольку у них заболевание склонно к тяжелому течению с большим количеством летальных исходов или самопроизвольных выкидышей.

Диагностика.

Диагноз ГЕ устанавливают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основанием для предположения о ГЕ являются:

пребывание в пределах инкубационного периода в неблагополучных по ГЕ регионах;

сведения о потенциально возможной контаминации источников водоснабжения;

несоблюдение правил личной гигиены;

указания о подобных случаях заболевания среди окружающих больного;

преимущественно болеют не дети, а взрослые молодого возраста (15–40 лет);

преобладание безжелтушных форм заболевания;

симптомы заболевания, подобные гепатиту А;

отсутствие улучшения состояния больного при появлении желтухи;

выявление тяжелых форм заболевания с симптомами печеночной энцефалопатии, чаще у беременных во второй половине беременности, раннем послеродовом периоде или у кормящих матерей;

клинические симптомы заболевания, подобные вирусному гепатиту А;

выявление тяжелых форм с симптомами печеночной энцефалопатии, особенно у беременных во второй половине беременности, раннем послеродовом периоде или у кормящих матерей;

исключение вирусных гепатитов иной этиологии по данным отрицательных результатов исследования сыворотки крови больных на наличие маркеров острой фазы гепатитов;

гиперферментемия (АЛТ, АСТ);

гипербилирубинемия (преимущественно за счет связанной фракции);

обнаружение анти-HEV-IgM методом ИФА в сыворотке крови, которые появляются в крови через 3–4 недели после заражения и исчезают через несколько месяцев;

обнаружение методом ПЦР РНК вируса ГЕ.

Интерпретация результатов: при выявлении антител класса IgM к вирусу ГЕ методом ИФА в сыворотке крови или РНК вируса ГЕ методом ПЦР в фекалиях или сыворотке крови заболевание считается этиологически подтвержденным и подлежит обязательному учету и регистрации как острый вирусный гепатит уточненной этиологии .

Выявление анти-HEV-IgG рассматривается как ранее перенесенный гепатит Е и является показателем иммунитета .

Серологическое обследование на наличие антител класса IgM к вирусу ГЕ c диагностической целью проводят по клиническим показаниям и всем лицам, поступившим в инфекционные стационары с предварительным диагнозом «вирусный гепатит».

Лечение

Базисная терапия, включает соответствующую диету (стол № 5) и щадящий режим. Больным не рекомендуются жареные, копченые, маринованные блюда, свинина, баранина. Запрещается алкоголь. Пища должна содержать достаточное количество углеводов (каши, белый хлеб, картофель, мед, варенье, фрукты сладкие, спелые), полноценный животный белок (творог, нежирные сорта мяса, рыбы) и легкоусвояемые жиры (сливочное и растительные масла, нежирная сметана). Рекомендуется обильное питье (до 2–3 литров в сутки) некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвары шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод.

Основные средства патогенетической терапии, используемые в настоящее время для лечения больных, можно разделить на следующие группы:

Средства дезинтоксикационной терапии: 5-10% растворы глюкозы, 10% раствор альбумина, кристаллоиды (трисоль, ацесоль), гемодез, реополиглюкин.

Метаболическая терапия — средства, влияющие на обмен веществ, в частности в печени - рибоксин, гептрал, хофитоль и др.;

Антихолестатические средства — холестирамин, урсофальк, хенофальк, гептрал, липостабил и др.

Желчегонные — гепатофальк-планта, фламин, аллохол и др.

Противовоспалительные средства: ГКС (строгие показания), ингибиторы протеолиза (овомин, трасилол, контрикал) и др.

Антиоксиданты и гепатопротекторы (аскорбиновая кислота, витамин Е, антиоксикапс, антиокс, карсил, липостабил, эссенциале, и др.).

Иммунорегулирующие средства и иммунодепрессанты — строго по показаниям (ГКС, делагил, азатиоприн); иммуностимуляторы, при склонности к затяжному течению (тималин, тимоген, Т-активин, нуклеинат натрия, липополисахариды и др.).

Средства коррегирующей терапии (диуретики, кристаллоиды, препараты направленного действия (гидрокарбонат натрия, трисамин).

Гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма, аминокапроновая кислота, викасол, контрикал и др).

Витаминотерапия (аскорбиновая кислота, группа В, препараты никотиновой кислоты (кордиамин, никотинамид), витамины А и Е — по показаниям, при отсутствии синдрома холестаза).

Регенерирующая терапия — урсофальк, препараты солянки холмовой (лохеин, сплатохолм).

Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция), по показаниям.

Осложнения и исходы

Хронических форм заболевания нет, в большинстве случаев происходит полное выздоровление. В 5% случаев формируется постнекротический фиброз. Летальность составляет в среднем 1-5%.

Наиболее опасен ВГЕ во II и III триместрах беременности. При этом во многих случаях течение желтушного периода скоротечно, с исходом в острую печеночную энцефалопатию. Фазы острой печеночной энцефалопатии быстро сменяют друг друга, и больные впадают в глубокую кому. Сильно выражен геморрагический синдром. Смерть плода наступает до рождения. В этой категории больных летальность колеблется в пределах 10-20%, а в некоторых случаях может достигать 40-50%.

Профилактика

Основными мероприятиями при гепатите Е являются санитарно-гигиенические и ветеринарно-санитарные мероприятия, направленные на разрыв фекально-орального механизма передачи возбудителя. В целях профилактики гепатита Е большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, которая направлена на разъяснение опасности использования воды из открытых водоемов (каналов, рек) для питья, мытья овощей, фруктов. Лицам, выезжающим в эндемичные страны, рекомендуется не употреблять воду из случайных источников, не есть продукты, не прошедшие термическую обработку и т. д. Необходимо соблюдение ветеринарно-санитарных мероприятий: проведение профилактической дезинфекции на свиноводческих фермах перед переводом молодняка в помещения для постоянного пребывания, соблюдения поточности технологического процесса на предприятиях мясоперерабатывающей промышленности, особенно в убойных цехах и цехах первичной обработки туш. Вакцина проходит клинические испытания.