1. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой учебной литературой. Фульминантный гепатит

Это остро развившееся заболевание проявляется симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы. Возникновение этой формы часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетанием HBV и HDV. В последние годы важная роль отводится мугантным штаммам. 'Продромальный период довольно короткий. 1 -2 дня, так что у грудных детей он может оказаться незамеченным. Начало острое: на фоне гипертермии появляются срыгивания, рвота, нарушается сон, изменяется поведение (вялость сменяется беспокойством и возбуждением), отмечается тремор рук, подбородка. Резко снижается аппетит, нарастает желтуха и геморрагический синдром (сыпь на коже и слизистых, кровоточивость десен и из мест инъекций, рвоты «кофейной гущей»). Объективно определяются тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени и ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигоурии. Этот период называется периодом нарастания интоксикации и соответствует у взрослых. Сознание ребенка еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют; может появляться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье.

Степень желтухи может быть различна от полного отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Субъективно у маленьких детей она воспринимается менее выраженной, чем истинные нарушения пигментного обмена, подтверждаемые биохимическими показателями.

Высокая активность грансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ свидетельствуют о нарастании печеночной недостаточности. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию прекомы, комы 1 и комы 2.

Прекома. Приступы психомоторного возбуждения сменяются апатией и адинамией, регистрируются подергивания отдельных групп мышц. Взгляд не фиксируется, зрачки расширенны, брюшные рефлексы угасают. Появляется слабый печеночный запах, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая и дряблая. Происходит повышение СОЭ, активность ферментов начинает снижаться, как и показатели свертывающей системы. Данные признаки характерны для начала развития массивного некроза печени. Прекома может длиться от 2-3 суток при остром и до 7-10 суток при субфульминантном подостром течении, но возможен и быстрый переход из одной стадии в другую.

Кома 1. Наблюдаются стойкое отсутствие сознания, беспокойство, судороги, нарастание отечности тканей липа, брюшной стенки, мошонки, стоп. Болевые рефлексы еще сохранены, но выражены патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп; постоянный печеночный запах, печень резко уменьшена в размерах, появляется симптом «пустого подреберья» и токсическое дыхание, диурез снижен, возможно недержание мочи. Длительность комы 1 - 1-2 суток, но данный период может как затягиваться, так и укорачиваться до нескольких часов, быстро переходя в кому 2.

Кома 2. У больного полное отсутствие сознания и болевой реакции, реакции на свет. Возникает патологическое дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса. Сохраняется резкий печеночный запах и симптом «пустого подреберья», анурия, но может быть и недержание мочи и кала. Продолжительность комы 2 - от нескольких часов до суток.

ВГВ может иметь острое течение длительностью до 3 мес, затяжное, прогредиентное - до 6 мес. и хроническое - свыше 6 мес. В отличие от взрослых, у детей острые формы регистрируются редко. Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ВГВ перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и латентной формах. Однако, несмотря на скудность клинических симптомов и видимое легкое проявление, ВГВ протекает длительно, заканчиваясь в большинстве случаев хронизацией. Затягивание процесса может возникать на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде.

Тяжелые, фульминантные формы болезни регистрируются в 0,5-1,0% случаев; летальность при ВГВ составляет 0,2-0,4% и обусловлена развитием таких тяжелых осложнений, как отек, набухание мозга (25,2%), желудочно-кишечные кровотечения (19,7%), острая почечная недостаточность (16,8%) и вторичная генерализованная инфекция (8,4%).

В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдаются 1-2 повторные волны гиперферментемии, которые бывают связаны с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний. К более поздним рецидивам следует подходить очень осторожно, дифференцируя их с хроническим течением.

Диагноз. Значимыми при постановке диагноза ВГВ являются следующие опорные признаки:

1. Эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ВГВ и носителями HBsAg).

2. Клинические (постепенное начало, выраженная слабость, тошнота, диспептический синдром, длительный преджелтушный период и сыпи в сочетании с гепатомегалией, усиление интоксикации после появления желтухи).

3. Биохимические (повышение активности трансферам, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни).

4. Серологические (этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы - HBsAg, anti-HBc-IgM, HBeAg, ДНК ВГВ. Следует учитывать, что в некоторых случаях HBsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HBeAg, поэтому целесообразно определять сразу несколько маркеров).

Лабораторная диагностика. При диагностике ВГВ, как и при диагностике других гепатитов, проводится единый комплекс биохимических исследований, включающий энзимологические тесты (АлАТ, АсАТ и др.), определение показателей билирубина, холестерина, В-липопротеидов, протромбина, белка и его фракций, тимоловой пробы и сулемового титра. В моче определяют уробилин, желчные пигменты, в кале - стеркобилиноген. Манифестные формы ВГВ характеризуются более высокой билируби-немией и гиперферментемией, низким сулемовым титром и отсутствием повышения тимоловой пробы в начале болезни. Изменения гемограммы - лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная «печеночная» СОЭ - характерны для тяжелых форм, которые регистрируются, в основном, только при ВГВ.

Однако в большинстве случаев по клинико-биохимическим признакам ВГВ не отличим от других гепатитов. Решающим в диагностике является определение специфических серологических маркеров, для выявления которых используют диагностические системы 3-го поколения - ИФА, РИА:

♦ HBsAg появляется в инкубационном периоде за 1-2 недели до клинических проявлений, сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Наличие его свидетельствует об инфекции, но не дает возможности дифференцировать острую форму от хронической. Прекращение HBs-ан-тигенемии не всегда свидетельствует о санации, так как в крови может присутствовать ДНК, подтверждающая репликацию вируса. Прекращение циркуляции HBsAg с последующей сероконверсией всегда говорит о санации организма.

♦ Анти-HBs начинают циркулировать в крови через 3-4 мес. реже - через более длительный период после высвобождения организма от HBsAg. Подтверждают выздоровление и наличие протективного иммунитета, сохраняются обычно в течение всей жизни.

♦ HBeAg обнаруживается только в гепатоцитах.

♦ Анти-НВс IgM появляются в начале клинической стадии и свидетельствуют о репликации вируса и острой фазе болезни.

♦ Анти-НВс IgG определяются при острой и при хронической инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в течение всей жизни и указывают на наличие инфекции в настоящем или прошлом. Исчезновение их у отдельных лиц говорит о слабом иммунном ответе.

♦ HBeAg появляется после HBsAg, это маркер активной репликации вируса и показатель высокой инфекциозности крови, исчезает перед появлением анти-HBs. При тяжелых фульминантных формах может исчезать раньше, чем HBsAg.

♦ Анти-НВе появляются после исчезновения HBeAg и сохраняются в течение 2-5 лет, свидетельствуют о резком снижении активности процесса. Длительная циркуляция их у носителей HBsAg говорит в пользу возникновения мутан-тного HBVe-штамма.

♦ ДНК-HBV наиболее чувствительный показатель репликации, может быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме, исчезает незадолго до появления анти-НВе или одновременно с ним. Данный маркер определяется методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и молекулярной гибридизации.

Контроль за маркерами HBV позволяет полно и надежно охарактеризовать фазу инфекционного процесса, а количественная их оценка расширить прогностические возможности.

Дифференциальная диагностика. Проводится с теми же заболеваниями, что и при ВГА (см. ВГА). Кроме этого, существует ряд заболеваний, с которыми ВГВ приходится дифференцировать чаще, чем ВГА. Такими заболеваниями являются:

• ревматизм, при котором суставной синдром более выражен, имеется гиперемия, отечность суставов, ограничение их подвижности, лейкоцитоз, повышение СОЭ и другие положительные биохимические пробы воспаления соединительной ткани, которые не характерны для ВГВ;

• внутриутробные инфекции (ВУИ) у детей первого года жизни, длительно лечившихся в стационаре и имеющих обширный парентеральный анамнез. Данные инфекции носят генерализованный характер, протекают, как правило, с поражением ЦНС, органов зрения, слуха, легочной системы и ЖКТ. Решающими в диагностике будут серологические исследования;

• токсические, лекарственные гепатиты при длительном применении ряда препаратов (антибиотиков, туберкулостати-ков, цитостатиков, психотропных средств). Их течение часто сопровождается аллергическими сыпями, артралгиями, эозинофилией и гиперферментемией только за счет цитоп-лазматических ферментов. При желтушных вариантах обычно повышается непрямая фракция билирубина. Однако в тяжелых случаях только при отсутствии специфических маркеров удается исключить вирусное поражение;

• синдром Рейе, для которого характерны неукротимые рвоты, быстрое нарушение сознания, симптомы отека мозга и мозговой комы. Желтуха всегда отсутствует, а наряду с гиперферментемией с первых же часов болезни регистрируется гипераммониемия, повышение мочевины, креатинина;

• обострения хронического гепатита, о котором будут свидетельствовать «сосудистые знаки» на коже, увеличенная и плотная печень при пальпации, данные УЗИ, подтверждающие большую длительность заболевания, но в некоторых случаях диагностика возможна только при динамическом наблюдении и морфологическом обследовании.

Лечение. Госпитализация больных обязательна из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, а также из-за необходимости уточнения диагноза, фазы процесса. Патогенетическая терапия, являясь в значительной мере единой для всех гепатитов, включает в себя базисную и симптоматическую (см. ВГА) и проводится при лечении типичной желтушной формы ВГВ, так как эта форма болезни в большинстве случаев протекает циклично, гладко, заканчиваясь выздоровлением, и не требует назначения противовирусных препаратов.

Показаниями к использованию противовирусных этиотропных средств являются признаки ациклического, прогредиентного течения и угроза хронизации: длительная циркуляция в крови маркеров активной репликации вируса (ДНК - более 3 недель, HBeAg - более 4 недель, HBsAg и анти-НВс IgM - более 6-8 недель). Таким образом, легкие, безжелтушные, субклинические и бессимптомные формы ВГВ, кроме базисной, нуждаются в проведении этиотропной терапии.

В детской гепатологической практике широкое применение нашли рекомбинантные интерфероны (ос-2а - реаферон, рофе-рон; а-2в - реальдирон, интрон А, виферон). Курс лечения 3-4 недели, но может быть увеличен до 1,5 мес. и более, так как определяется положительной динамикой серологических маркеров. Доза препарата при внутримышечном применении 3-5 млн./м2 площади тела вводится 1 раз в сутки; первые 3 инъекции ежедневно, далее - 3 раза в неделю. Виферон вводится ректально 2 раза в день в течение 7 дней, а затем 2-3 раза в неделю. Возможно использование индукторов интерферона (циклоферона, неовира) и иммунокорректоров при существенных нарушениях иммунного ответа (тимозина, тимостимулина, тимогена, Т-акти-вина).

Противопоказаниями для проведения противовирусной терапии являются тяжелые болезни сердца, легких, почек, декомпен-сированный сахарный диабет, психические расстройства, аутоиммунные заболевания.

Тяжелая форма ВГВ требует проведения интенсивной терапии при появлении самых первых угрожающих признаков печеночной недостаточности. Инфузионная терапия проводится с учетом диуреза; используются 5-10-20% р-ры глюкозы, фруктозы, сорбитол, аминокислоты (гепастерил, аминопептид, альвезин), белковые препараты (альбумин, плазма крови), плазмозамените-ли (гемодез, полиглюкин, реополиглюкин). Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1. Для купирования процессов ПОЛ, тканевой гипоксии и гипоксии мозга назначаются эссенциале форте, витамин С, цитохром С, цитомак, рибоксин и ингибиторы протеаз - контрикал, гордокс; постоянно подается кислород, а при появлении признаков нарушения дыхания необходим перевод на аппаратное дыхание.

Целесообразно проведение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции) в сочетании с ГБО: показана коротким курсом противовоспалительная терапия глюкокортикоидами из расчета 3-5 мг/кг массы тела/сут., а при подозрении на злокачественную форму доза гормонов увеличивается до 10 мг/кг массы тела. В лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита и поздним развитием печеночной энцефалопатии могут быть использованы интерфероны в дозе 10 мл в сутки. Однако при гипериммунном ответе применение их противопоказано. Возможно внутривенное введение иммуноглобулинов, в том числе и специфических (гепатек), однократно или повторно в дозе 0,4-0,8 г/кг. Для предупреждения всасывания токсических метаболитов необходимы: постоянный уход за кожей, очистительные клизмы, промывание желудка, применение слабительных, адсорбентов, антибиотиков для подавления вторичной флоры.

Прогноз. Желтушные формы с циклическим течением, составляя 5-10% всей заболеваемости у детей, заканчиваются полным выздоровлением в 90-96% случаев. Несмотря на преобладание легких форм болезни, прогноз их зависит от возраста, в котором ребенок инфицирован. При инфицировании до года хроническое носительство вируса регистрируется в 70-90% случаев, при инфицировании в 4-6 лет - в 10-40%, старше 7 лет менее чем в 8%. В дальнейшем у 30-50% детей с длительным вирусоноси-тельством формируется хронический гепатит. Летальность при остром ВГВ составляет 0,2-0,4%.

Профилактика и мероприятия в очаге. Основные профилактические мероприятия направлены:

• на ликвидацию источника болезни - раннее выявление и госпитализацию больных ВГВ, активное выявление носителей HBsAg в группах повышенного риска, в том числе в семейных очагах, среди медицинских работников, в детских и других закрытых учреждениях. Реципиенты крови и ее компонентов подлежат наблюдению и обследованию на HBsAg в течение 6 мес. после проведения трансфузии. На учет берутся все носители HBsAg и обследуются не реже 1 раза в год;

• на предупреждение парентерального инфицирования детей - использование одноразового медицинского оборудования, тщательная обработка инструментов многоразового использования с соблюдением режимов стерилизации, обследование доноров, выделение отдельных медицинских инструментов для носителей HBsAg и больных хроническими формами, ограничение трансфузий, парентеральных инъекций;

• на повышение санитарно-гигиенического уровня населения, проведение общеобразовательной санитарно-просветитель-ной работы с целью предупреждения других путей инфицирования ВГВ;

• на повышение невосприимчивости населения к ВГВ. которая обеспечивается пассивной и активной иммунопрофилактикой.

Пассивная иммунопрофилактика введение гипериммунных глобулинов - иммуноглобулина В (Ig НВ) и гепатека. Препарат вводится в/м взрослым в дозе 3,0-5,0 мл, новорожденным 0,5 мл в первые сутки или в ближайшие сроки от момента вероятного (возможного) заражения (новорожденным, рожденным от матерей-носителей HBsAg; при случайно перелитой контаминированной крови; при появлении ран на коже во время проведения различных манипуляций больным ВГВ и т.д.).

Основной мерой борьбы с HBV-инфекцией является активная иммунизация (см. раздел специфической профилактики). Только она может существенно повлиять на уровень заболеваемости ВГВ в целом, и именно с вакцинацией связывают полное искоренение данного заболевания.

Мероприятия в очаге, где был выявлен больной ВГВ и откуда он госпитализирован, заключаются в проведении текущей дезинфекции, наблюдении за контактными в течение 6 мес. и обязательном обследовании их на активность ферментов и наличие HBsAg. При отсутствии у них последнего показана вакцинация противогепатитной вакциной. Карантин не накладывается.