Методические указания

Во вступительном слове преподаватель должен отметить актуальность изучаемого вопроса на сегодняшний день.

ОСТЕОАРТРОЗ (ОА)- хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом . На его долю приходится 60-70% всех ревматических заболеваний и до 80% всех болезней суставов. В популяции распространенность ОА составляет- 6,43%, после 45 лет - 13,9%, старше 50 лет - 27,1%, старше 60 лет - 97%.

Основные морфологические изменения при оа включают тотальное поражение всех суставных структур:

• хрящ - дегенеративные изменения (истончение, потеря эластичности, разволокнние)

• синовиальная оболочка – синовит, гиперплазия

• кость- остеосклероз, субхондральные кисты, остеофиты

• связки и сухожилия – фиброзиты, тендовагиниты, капсулит

• мышцы – атрофия

• околосуставные сумки – бурситы

Основные факторы патогенеза оа

1. механическое повреждение хряща

2. генетическая предрасположенность

3. нарушение микроциркуляции

4. пожилой возраст

В соответствии с наиболее распространенной точкой зрения остеоартроз (ОА) развивается в результате механических и биологических причин, которые дестабилизируют в суставном хряще и субхондральной кости нормальные взаимоотношения между деградацией и синтезом компонентов матрикса хондроцитами. При этом значение механических факторов в преобладании процессов деградации хряща (выражение "wear and tear", т.е. стирание и растрескивание) при ОА как бы на виду. Среди подтверждающих это положение факторов обычно называется пожилой возраст, ожирение, нередко предшествующее развитию ОА и, безусловно повышающее риск поражения именно коленных суставов, как и травма суставов, и профессиональные вредности, физическая нагрузка, сочетающаяся с необходимостью работать с согнутыми коленными сусавами, способствует их преимущественному поражению. Например, у сельскохозяйственных рабочих высок риск развития коксартроза из-за работы с согнутыми конечностями, ходьбы на длинные расстояния, подъемов и перемещения тяжестей, вождения трактора. Второй причиной влияния механических факторов на развитие ОА являются профессиональный спорт - бег, прыжки с парашютом, в высоту, в длину, игра в футбол, поднятие тяжестей и др.

Избыточная масса тела однозначно относится к факторам риска развития ОА. Ассоциация между ожирением и гонартрозом настолько сильна, что логически должна была бы объясняться перегрузкой суставов нижних конечностей, имеющейся в действительности, однако обнаружение при ожирении почти с аналогичной частотой ОА мелких суставов кисти позволяет обсуждать значение и биологических факторов. ОА обоснованно считается болезнью людей старших возрастных групп, тем не менее нередко наиболее ранние рентгенологические изменения находят после 20 лет, а у многих людей уже в 40 лет обнаруживается ОА в нагрузочных суставах. При этом, женщины 60 лет и старше болеют ОА чаще, чем мужчины того же возраста, что возможно, связывается с дефицитом эстрогенов, однако эффективность заместительной терапии эстрогенами не доказана.

Уже более полувека обсуждается значение наследственных факторов при ОА. Образование Геберденовских узелков (ГУ) - врожденная аутосомальная сексопосредованная черта ОА, поскольку, ГУ у женщин обнаруживаются в 10 раз чаще, чем у мужчин. При этом у матерей и сестер больных ГУ выявляются соответственно в 2 и 3 раза чаще, чем у женщин того же возраста в популяции. Поскольку кардинальным признаком ОА является прогрессирующая деструкция хряща, в котором коллаген тип II является наиболее распространенным компонентом, исследовался ген, кодирующий проколлаген тип II (COL2A1), локализующийся на 12-й хромосоме, который действительно оказался сцепленным с ранним развитием ОА в семьях с частым обнаружением последнего в нескольких поколениях. Эти находки позволили высказать предположения, что и другие генетические дефекты при ОА локализуются вблизи этого маркера, а снижение прочности хряща может быть связано с мутациями в молекулах гена коллагена (Holdebaum, 1999). В то же время раннее развитие ОА отмечается при таких врожденных дефектах опорного аппарата, как дислокация головки бедренной кости, дисплазия вертлужной впадины и др., а также при генетических метаболических нарушениях, таких как гемохроматоз, болезнь Вильсона - Коновалова и охроноз. Таким образом, накопленные факты показывают, что при раннем развитии узелкового ОА (в молодом возрасте) и накоплении последнего в отдельных семьях генетический вклад может быть более значимым, чем при ОА отдельных нагрузочных суставов у пожилых людей. Однако все более популярным становится предположение, что успехи молекулярной генетики выявят большое значение наследственности в развитии болезни, а это в свою очередь отразится на диагнозе и лечении ОА, и термины «первичный» или «идиопатический» ОА будут употребляться все реже.

Роль иммунологических и биохимических нарушений. Отмечено повышение ферментов и других веществ вызывающих деградацию хряща (протеазы, матричных металлопротеиназ- коллагеназы, стромелизины , субстанции Р, оксида азота). Установлена роль провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ФНО-, реализующие свои повреждающее воздействие через активацию вышеперечисленных ферментов.

Клиническая картина. Основными симптомами болезни являются: боль, скованность, ограничение подвижности в суставах и крепитация в суставах. Боли возникают и больше беспокоят больных после физической нагрузки, во второй половине дня и к вечеру, ослабевают и /или проходят после отдыха. По мере прогрессирования ОА боли могут возникать при минимальной физической активности, а при развитии вторичного синовита беспокоить больных и в ночное время. Локализация боли – область всего сустава, а при наличии периартикулярных поражений больной может указывать точку максимальной болезненности. Присоединение ночных болей связывают с возможным развитием венозного стаза в субхондральной кости и повышением внутрикостного давления. Эти боли как правило исчезают при ходьбе. Скованность - постоянный симптом ОА, чаще утром, кратковременная не более 15-20 мин., может повторяться в течение дня после кратковременного отдыха, увеличиваться при явлениях выраженного синовита. Ограничение подвижности в суставе развивается в результате нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, развитии капсулита, фиброза суставной капсулы и периартикулярных поражений – мышечного спазма, тендинита, атрофиии мышц, бурсита, внутрисуставных включений (суставные мыши). Крепитация в суставе возникает при движении и связана с поражением периартикулярных структур, уменьшением количества и изменения свойств синовиальной жидкости, а так же с потерей конгруэнтности суставных поверхностей. Возможно развитие так называемой «блокады сустава» или «застывший сустав» - быстро возникающий болевой синдром в следствии ущемления суставной мыши между суставными поверхностями, который не дает больному сделать малейшее движение.

Объективное обследование позволяет выявить наличие узелковых образований в области межфаланговых суставов – УГ, УБ, ограничение объема движений в суставе, его деформацию за счет остеофитов и развития не конгруэнтности в суставах. При изучении болезненности в области сустава при активных и пассивных движениях можно ответить на вопрос о наличии или отсутствии поражения периартикулярных структур. Выявление припухлости и повышения местной температуры над областью сустава, как правило, связано с развитием выраженного синовита. Лабораторные рутинные показатели не являются решающими в постановке диагноза ОА, а как правило отражают сопутствующую патологию у пожилых больных. Диагностическую ценность имеет определение СРБ количественным методом, как наиболее чувствительного маркера воспаления. Из инструментальных методов всем больным показана стандартная Р-графия суставов в 2-х проекциях 1 раз в год. УЗИ – суставов и ЯМР- томография, являясь высокочувствительными методами, дают много дополнительной информации при ОА и позволяют выявить степень разрушения, дефекты и истончение хряща, остеофиты , которые не видны на Р-грамме, поражение периартикулярных структур ( тендиниты, скрытые бурситы и синовит, кисты Бейкера, рентгеннегативные включения в суставе), а также могут оценивать эффективность проводимой терапии.